Maladies de la verge et des testicules

Phimosis

• Étroitesse anormale du prépuce empêchant le décalottage complet du gland. Le phimosis est physiologique à la naissance, et disparaît progressivement avant 4 ans.
• Provoque : 
• troubles mictionnels (poche prépuciale se gonflant à la miction)
• infections (balano-posthite = gland et prépuce)
• douleurs (dysurie)
• Paraphimosis : surtout chez la personne âgée (prépuce fibrosé à cause d'un lichen), décalottage possible, recalottage difficile devenant rapidement impossible (oedème, nécrose du gland)

Traitement

• corticoïde local 2x /j  4-8 semaines
• chirurgie
• plastie prépuciale ... mais récidives fréquentes
• circoncision = posthectomie

Hypospad

Malformation de la verge et de l'urètre ♂, où le méat est mal positionné (sur la face inférieure du gland, de la verge, du scrotum ou du périnée).
Il peut y avoir des malformations associées : courbure anormale pénienne, prépuce anormal, enfouissement pénien dans le scrotum.

Complications

• Malformations
• Difficultés pour orienter le jet
• Gêne psychologique
• Éjaculation intra-vaginale impossible

Traitement : chirurgical

Vers 2 ans : reconstituer l'urètre manquant avec des lambeaux du prépuce, du scrotum, de la face interne de la joue. En post-op, assurer un drainage urinaire.
Complications fréquentes : fistule urètro-cutanée, sténose, goitre du néo-urètre, dilatation excessive du néo-urètre.

Maladie de La Peyronie

Érection douloureuse, puis induration pénienne, puis courbure de la verge m gênante pendant l'acte sexuel. Cela correspond à une fibrose (palpable), puis une rétraction de plaques du corps caverneux.

Traitement

• Médicamenteux : vitamine E locale ou P.O. , corticoïdes locaux, colchicine, interféron ... insatisfaisants.
• Lithotricie
• Chirurgie : après stabilisation (stade post-douloureux) et vérification de l'altération de courbure
• Plicature de l'albuginée (membrane autour du corps caverneux) opposée à la plaque.
• Exérèse de la plaque, remplacée par un matériau artificiel.

 Priapisme

Érection anormalement prolongée, douloureuse, en dehors de désir sexuel.

A prendre en charge en moins de 6h (risque d'ischémie® thrombose® nécrose) : risque de fibrose cicatricielle et d'impuissance.

2 mécanismes :

1. Stase par gène du retour veineux (injection intra-caverneuse, hyperviscosité sanguine i.e. drépanocytose)
2. Excès d'apport vasculaire, plus rare (fistule artério-veineuse post-traumatique)

Pendant l'érection, les corps caverneux sont tendus, le corps spongieux (dont le gland) est flasque. La douleur signe le début de l'ischémie. Une ponction évacuatrice identifie le mécanisme : sang rouge = haut débit, sang noir =  bas débit.

Traitement

• Ponction des corps caverneux, puis lavage au sérum φ.
• Injection intra-caverneuse d'α stimulant.
• Échec ou récidive : traitement chirurgical, par fistule caverno-spongieuse dans le gland ou à la base de la verge.

Priapisme haut débit : artériographie pour trouver une éventuelle fistule, et l'emboliser.

Cancer des testicules

Concerne les patients de 20-45 ans (après; c'est la prostate ...), avec l'ectopie testiculaire (même corrigée) comme facteur de risque.

Diagnostic

• Augmentation de la taille testiculaire, avec une consistance dure, pierreuse.
• Une douleur brutale testiculaire signe une nécrose tumorale et une inflammation
• Échographie ®tumeur solide ®bilan pré-opératoire
• Dosage des marqueurs tumoraux : β-HCG; α-Foeto-Protéine (tumeur non séminomateurse); L.D.H. (volume tumoral)
• Scanner thoraco-abdominal, radio du thorax

Traitement

• Orchidectomie par voie inguinale (et anatomo-pathologie) m prothèse testiculaire. Selon l'anapath :
• Séminome = tumeur localisée, donc radio-thérapie de la chaîne ganglionnaire ilio-aortique + surveillance
• Autre tumeur séminomateuse : curage ganglionnaire, puis chimiothérapie

Torsion du cordon spermatique = URGENCE

Torsion du cordon comprenant le canal déférent, les artères et veines spermatiques. Au-delà de 6h, risque de perte de la fonction exocrine.
Douleur unilatérale, à irradiation ascendante, survenant brutalement, sur un testicule ascensionnel. Pas de signe fonctionnel mictionnel, ni de fièvre. Bandelette urinaire négative.

Traitement

Exploration scotale, détorsion et fixation testiculaire (orchidopexie bilatérale). Si nécrose, orchidectomie ...

Ectopie testiculaire

Testicule extra-scrotal (inguinal ou abdominal) persistant au-delà de 3ans, et induisant une hypotrophie testiculaire (avec risque d'hypofertilité) et/ou un risque de cancer. Les testicules sont normalement dans le scrotum à la naissance.

Traitement

Cure d'ectopie (>3ans) et orchidopexie. Dissection du cordon d'attache pour donner de la longeur. Si c'est insuffisant, orchidoectomie (risque de cancer).

Hydrocèle

Persistance du canal entre le péritoine et la tunique vaginale (péri-testiculaire), écoulement liquidien du péritoine entre la tunique vaginale et le testicule, tuméfaction scrotale (transillumination ⊕)  m enfouissement pénien.
Indolore, mais provoquant une sensation de pesanteur scrotale.

Traitement

• Si le patient est gêné, ou s'il y a un risque d'hypotrophie testiculaire et d'hypofertilité.
• Résection de la tunique vaginale (le plus fréquent)
• Plicature de la vaginale, pour empêcher le gonflement
• La chirurgie provoque souvent un hématome volumineux à évacuer par drain 48h.

Varicocèle

Varice de la veine spermatique m douloureux, avec une pesanteur scrotale en fin de journée. On peut palper des veines tuméfiées en décubitus, qui augmentent encore de volume en orthostatisme.

Traitement : chirurgical

Lier les veines spermatiques par voies inguinale, endoscopique (plus haut); ou emboliser  ces veines (efficace et peu invasif)
Mêmes indications que pour l'hydrocèle.

Orchi-épididymite (80% E. Coli)

Infection du testicule et de l'épididyme, favorisée par un résidu post-mictionnel et associée à

• Fièvre >38.5° (infection de parenchyme)
• u Brûlures mictionnelles
• u Pollakiurie
• u Peau inflammatoire
• ↑ volume testiculaire
• Examens complémentaires : NFS - ECBU - Hémoculture

Traitement

Bi-antibiothérapie (dont une chloroquinolone) par voie veineuse, et 48h après l'apyrexie mono-antibiothérapie 1 mois.

Sténose urètrale

Rétrécissement urètral (post-traumatique / post-infectieux / manœuvre endo-urètrale) se manifestant par une dysurie.
La fibroscopie (contre-indiquée si infection urinaire) et l'urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle posent le diagnostic et indiquent la longueur  sténosée.

Traitement

• Sténose courte (<1cm) : urétrotomie (simple fente de la sténose) endoscopique courte + sonde gardée 48h - 1 mois
• Sténose longue : urétroplastie (lambeaux du scrotum, muqueuse buccale), sonde urétrale  cathéter sus-pubien 10-15 jours. Pratiquer des bains de siège pour limiter les risques infectieux et de récidive.