La maladie de Parkinson

Sources : cours 2003,  actualisé 2004 Saisie : L'ancienne (promotion 2002-2005) Document déposé Novembre 2004

Maladie dégénérative très fréquente et problématique : signes souvent assez subjectifs. Elle touche le locus niger des pédoncules cérébraux, et donc la voie motrice extrapyramidale, responsable de la fluidité et de la rapidité des mouvements inconscients. Les causes de cette atteinte :.

• Causes liée au Système nerveux central
  - la Maladie de Parkinsion Idiopathique (MPI, 70% des cas, traitement existant)
  - la Paralysie Supranucléaire Progressive (chutes précoces, sans traitement)
  - l'Atrophie Multi-Système (défaillance du S.N. Autonome, sans traitement)

• Causes iatrogène : les neuroleptiques (dont Primpéran, Agréal qui ne sont pas administrés avec cette indication)

• Causes vasculaires : syndrome multilacunaire ...

• Causes toxiques :  intoxication au CO²

• Autres causes : hydrocéphalie,  maladie de Wibson

Syndrome parkinsonien : akinésie + bradykinésie + un signe parmi : tremblements; rigidité plastique;  instabilité posturale, chutes; syndrome dysautonomique (défaillance SNA, d'où hypotension orthostatique).

Historique

1817 : découverte par Parkinson d'une maladie classée dans les névroses, caractérisée par une atteinte du tronc cérébral.
1919 : identification de la dépigmentation du locus niger chez les parkinsonnien
60's   : identification de déficit de dopamine chez les parkinsoniens.
1967 : administration de L-Dopa en grande quantité a produit miracle?
70's   : découverte des complications de la L-Dopa.

Épidémiologie

MPI Touche 3 hommes pour 2 femmes, entre 50-70 ans (80%, mais parfois + précoce) .
8.000 nouveaux cas /an.
Maladie ubiquitaire.

Anatomie-pathologie

Substance noire dans le tronc cérébral au niveau des pédoncules qui perd sa teinte et ses neurones.
Anomalie localisée de cette structure qui dépend de la dopamine.

Physiopathologie

Voie normale (qui remonte dans l'encéphale):
Locus niger (pédoncules cérébraux) a Neurotransmetteur stimulateur = Dopamine
a Striatum a Neurotransmetteur inhibiteur =  GABA
a Pallidum (noyau lenticulaire) a Neurotransmetteur inhibiteur =  GABA 
a Thalamus a Neurotransmetteur stimulateur =  Glutamate
a Cortex Prémoteur....a Effecteur musculaire

Le défaut de dopamine (neurotransmetteur utilisé uniquement par les neurones du locus niger)  entraîne un excès de production de GABA du pallidum, qui inhibe excessivement le thalamus, et donc le mouvement.

Clinique de la maladie de Parkinson non traitée

Quand les premiers signes apparaissent, il ne reste déjà plus que 20% des neurones du locus niger.

1. Akinésie
   Marche avec perte ou diminution du ballottement des bras, micrographie (écriture de + en + fine), freezing (la marche qui ne démarre pas).
   

2. Bradykinésie
   Ralentissement des gestes, de leur amplitude, avec perte des mouvements automatiques, amimie (mais yeux mobiles), difficulté à se retourner dans le lit, aspect de maladresse manuelle et gestuelle.
   Aggravation progressive : difficulté à se lever, à la marche a impossibilité
   Il y a toujours un côté plus atteint que l'autre, car les 2 locus niger sont différemment touchés.
   

3. Tremblement parkinsonien (4-6Hz) (pas systématique dans la forme idiopathique)
   Tremblement de repos, lent, asymétrique au début,  touche souvent le membre supérieur, la mandibule (différent de la tête = tremblement essentiel), accentué par le stress, l'effort mental. Les troubles disparaissent pendant le sommeil.
   Amplitude variable (30% des MPI ne tremblent pas)
   Le tremblement essentiel, maladie autosomique dominante liée à l'âge, se manifeste à l'activité, même pour la phonation (voix chevrotante), et gêne beaucoup plus le patient que le tremblement de repos (plus lent) du parkinsonien.
   

4. Rigidité
   Élévation asymétrique du tonus musculaire  touchant les 4  membres et l'axe du corps (dont le cou), qui donne une rigidité plastique (homogène quelque soit le degré d'étirement, mais cède par a-coup= roue dentée)
   

5. Altération posturale induisant des chutes par perte de réflexe et d'adaptation posturale
   Signe tardif, après 5-10 ans d'évolution.
   

6. Troubles cognitifs
   Bradypsychie, + signe tardif pouvant aboutir à la démence >10 ans d'évolution (20% des cas)
   

7. Troubles neurovégétatifs (rares et tardifs en MPI)
   Hypotension orthostatique orthostatique, constipation, troubles sphinctériens.

Évolution naturelle de la maladie

Évolution lente et progressive en +/- 10 ans, aboutissant à la grabatisation, puis au décès par complications de décubitus.

5 ans d'évolution : lenteur, difficulté progressive pour les gestes fins.
7 ans "" : aide à la marche
9 ans "" : grabataire figé.

Traitement de la maladie de Parkinson

La L-Dopa passe la barrière hémato-méningée, est captée et stockée par le neurone, qui la transforme en dopamine neurotransmetteur. La dopamine libérée est recaptée dans la fente sinaptique, ou dégradée par 2 enzymes : la MAO et la COMT. Ces neurones du locus niger sont inhibés par l'acéthylcholine.

Traitement anticholinergique (Artane, Parkinane) 
Augmente la libération de la dopamine, ce qui diminue les tremblements.
Effet 2: sécheresse des muqueuses (xérostomie, xérophtalmie...)rétention urinaire, troubles mnésiques, syndrome confusionnel, hallucinations.
Indication : rares car gros E2, réservée aux forts tremblements, sujets jeunes.

L-Dopa LP (Modopar, Sinemet)
Relaie les effets de la dopamine, efficace contre tous les signes.
E 2 : HypoTA, nausées et vomissements, confusion.

Agoniste dopaminergique (Trivastal, Parlodel, Célance, Requip)
Moins efficace que L-Dopa, mais plus d'effets 2. Stimulation directe des récepteurs D2 (faudrait aussi D1), efficace contre tous les signes mais moins que la L-Dopa.
E 2 : HypoTA, nausées et vomissements, confusion, oedème MI.

Inhibiteur enzymatique (IMAO:Déprenyl)(ICOMT:Comtan)(IMAO+ICOMT:Stévalo)
utilisation seule : efficacité modeste, peu d'E2.
Utilisée associée, efficace mais effets secondaires sauf confusion si association à la L-Dopa (Tolcapone, Entacapone)

Gène motrice > diagnostic de MPI a traitement. Avec le traitement, maladie asymptomatique 3-4 ans, c'est la "lune de miel".

Physiothérapie : maintenir les amplitudes articulaires face au raidissement, prévenir les arthrites, préserver les réflexes de postures (kinésithérapie proprioceptive).

Traitement chirurgical : électrodes posée dans chaque noyau sous-thalamique (2mm x 3mm) pour une stimulation électrique à 200Hz inhibitrice. Technique réservée aux patients <70 ans, sans troubles cognitifs.

Voir les Soins Infirmiers.

Complications

Dyskinésie : mouvements parasites, effet secondaire de L-Dopa et des autres remèdes.... 
Elle touche les membres inférieurs, supérieurs, le tronc et/ou la face.

Fluctuation d'efficacité
Effet de fin de dose (résurgence du syndrome parkinsonnien) entre les prises de traitement.

• + le temps passe, + l'effet du traitement est bref, donc des prises fréquentes.

• Effets "on-off" agité - figé 4-5 fois /jour, sans relation directe avec les prises médicamenteuses.
  L'état "off" se complique de douleurs liées à des crampes musculaires.
  On-Off est retardé 3-7 ans par l'association d'emblée de L-Dopa + Agoniste dopaminergique (demi-vie > L-Dopa). Cette stratégie dite est réservée au patient <70 ans. A plus de 70 ans, pas d'agoniste car risque de confusion majoré.