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Auteur : Mini-Pouce Cours de 2003 |
PATHOLOGIES HÉPATIQUES
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Auteur : Mini-Pouce Cours de 2003 |
Les grands syndromes de la pathologie hépatique
v Cytolyse : hausse des transaminases (SGPT, SGOT ou ALAT, ASAT) dont la cause est une nécrose ou une destruction des hépatocytes.
v Syndrome de cholestase : manifestations liées à une diminution ou à l’arrêt de la sécrétion biliaire. Atteinte des hépatocytes : la bile est fabriquée correctement mais elle n’est plus excrétée en dehors du foie. Au niveau du bilan biologique : hausse des phosphatases alcalines et des gamma GT. Cytolyse et cholestase peuvent être associées.
v Insuffisance hépato-cellulaire (IHC) : manifestations en rapport avec une diminution voire un arrêt du fonctionnement des hépatocytes. Hépatite virale et cirrhose (trouble de la synthèse : diminution de certains facteurs de coagulation, notamment le facteur V, diminution de l’albumine)
v Hypertension portale : augmentation de la pression au niveau du tronc-porte (cirrhose). Conséquences : splénomégalie, voies de dérivation sanguine (varices oesophagiennes avec le risque hémorragique qu’elles constituent), ascite
v Ascite : épanchement liquidien dans la cavité péritonéale. 2 conditions : existence d’une hypertension portale et IHC. L’ascite peut être associée à des oedèmes des membres inférieurs. Elle peut être volumineuse, importante et se compliquer.
v Ictère : augmentation de la bilirubine dans le sang : quand un certain niveau est atteint, l’ictère peut traduire certaines pathologies.
Ictère
= maladie chronique du foie due à son agression prolongée.
5 critères pour qualifier un foie de cirrhotique :
§ atteinte diffuse du foie
§ désorganisation de l’architecture lobulaire
§ nécrose cellulaire
§ fibrose
§ nodules de régénération
Epidémiologie
Ø Alcool= 1ère cause en France
Ø 3000 cas par million d’habitants
Ø 3% des décès
Etiologies
Ø Ethylisme : 80% des cirrhoses en France. Cela entraîne une nécrose des cellules : les cellules détruites vont faire place à un tissu cicatriciel, ce qui donne un foie « clouté » à la palpation.
Ø Virale : cirrhose post-nécrotique
Ø maladie de l’hémochromatose (surcharge en fer)
Ø médicamenteuse
Mécanismes physiopathologiques
2 niveaux de cirrhose : compensée et décompensée.
§ Compensée : lésions, atteinte hépatique mais la fonction hépatique est préservée ; période de latence qui peut durer longtemps.
§ Décompensée : les hépatocytes restants ne peuvent plus assurer la fonction hépatique ce qui entraîne une IHC. De +, les tissus fibreux vont se développer et former des « blocs », générant ainsi une hypertension portale.
Manifestations cliniques et biologiques
Le foie s’hypertrophie et les cellules vont se charger de graisse : le foie va alors petit à petit s’atrophier (foie bosselé car couvert de tissus cicatriciels)
v Hypertension portale : l’ensemble du sang venu du système digestif est recueilli par la veine porte puis transporté vers le foie. Or, le foie cirrhotique bloque la circulation sanguine, ce qui entraîne une augmentation de pression du système porte et donc la mise en place d’une circulation collatérale que l’on retrouve à 3 niveaux :
· veines abdominales
· œsophage (varice)
· hémorroïdes qui se développent
v Insuffisance hépato-cellulaire :
Ø Signes cutanés :
§ angiome stellaire au niveau du cou et du thorax
§ érythrose palmaire (paumes des mains beaucoup + rouges)
§ ongles blancs et dont la lunule est agrandie
Ø Troubles endocriniens : hyperoestrogénie
§ Chez l’homme, disparition de la pilosité axillaire et atrophie testiculaire
§ Chez la femme, diminution de la pilosité axillaire et pubienne, + aménorrhée
v Signes biologiques :
Ø hypoalbuminémie
Ø rétention hydrosodée : oedèmes
Ø fuite de potassium
Ø stockage et utilisation de certaines vitamines (A, C et K essentiellement) insuffisants : troubles de la coagulation (stade avancé de la cirrhose) ; valeur pronostic en ce qui concerne la chute du taux de prothrombine. Si TP diminue, c’est que l’hémostase est abaissée et les risques hémorragiques augmentés.
Ø augmentation des β et gamma globulines
Ø anomalies variables sur la bilirubine, les transaminases et les phosphatases alcalines
Complications
Dues à l’hypertension portale
§ Rupture des varices oesophagiennes (principale cause de décès chez le malade cirrhotique)
Dues à l’insuffisance hépato-cellulaire
§ Ictère : avant l’ascite. Traduit une poussée d’IHC.
¨ début progressif déclenché parfois par une infection ou une hémorragie
¨ intensité variable en fonction de la gravité de l’IHC
¨ élévation de la bilirubine (libre et conjuguée)
¨ traitement : repose sur l’agent causal (80% des cas : alcool)
§ Encéphalopathie :
¨ Le foie n’assure plus sa fonction d’épuration de l’organisme et les toxines s’accumulent.
¨ Signes cliniques :
Ø troubles du comportement
Ø inversion du rythme du sommeil
Ø alternance d’apathie et d’agitation voire d’agressivité
Ø désorientation temporo-spatiale avec état confusionnel
¨ Traitement : éviter tout tranquillisant, tout somnifère qui entraîneraient un coma
Dues à la conjugaison IHC/hypertension portale (et rétention hydro-sodée)
§ Ascite : 50 à 90%
Présence d’un épanchement liquidien dans la cavité abdominale, se traduisant par une augmentation du volume et une matité abdominale.
Cette ascite s’accompagne souvent d’œdèmes des membres inférieurs
Traitement : toute ascite doit être ponctionnée en passant simultanément une perfusion d’albumine et des macro molécules. Régime sans sel pour limiter la rétention d’eau. Parfois dose légère de diurétiques.
Prise en charge infirmière
Problème de déficit nutritionnel
§ Lié à l’anorexie et à des troubles gastro-intestinaux
§ Se manifestant par un état de fatigue, une baisse de toute activité et une perte de poids.
· Surveillance de l’arrêt de l’alcool
· Favoriser un bon apport hydrique (jusqu’à 4 litres par jour)
· Régime alimentaire riche en protéines (considérer les goûts du malade)
· Fractionner les repas
· Fournir des suppléments nutritionnels et vitaminiques
· Veiller à l’hygiène bucco-dentaire
· Administrer les médicaments prescrits contre les nausées, les vomissements, la diarrhée ou la constipation
· Favoriser le repos du malade tout en le sollicitant à quelques activités physiques
· Observer le patient afin de déceler tout signe d’hémorragie gastro-intestinale
Problème d’excès de volume liquidien
§ Lié à la conjugaison de l’IHC et de l’hypertension portale
§ Se manifestant par la formation d’ascite et d’œdèmes des membres inférieurs
· Restreindre les apports sodiques et liquidiens selon la prescription médicale
· Diurétiques (potassium) et suppléments protéiques prescrits
· Calculer le bilan entrées/sorties
· Peser le malade régulièrement
· Mesurer le périmètre abdominal
· Expliquer les raisons des restrictions imposées
Problème d’atteinte à l’intégrité de la peau
§ Lié à l’ictère, aux oedèmes des membres inférieures ainsi qu’à un déficit immunitaire
§ Se manifestant par un prurit, des lésions de la peau pouvant s’infecter, des rougeurs, des tensions de la peau (signe du godet)
· Surveillance régulière de l’état cutané
· Soins cutanés fréquents (toilette, changement de position, réfection du lit régulière)
· Massage des membres inférieurs (lotions grasses, type liniment)
· Installation confortable en surélevant les pieds du lit
· Caler les membres pour éviter les déformations
· Couper les ongles (limiter le grattage et l’infection)
· Restreindre la consommation de sel et d’eau selon la prescription médicale
Problème hémorragique
§ Lié à l’hypertension portale qui entraîne une circulation collatérale donc la présence de varices oesophagiennes mais aussi lié aux perturbations des mécanismes de coagulation
§ Se manifestant par des hématémèses voire des mélénas.
· Observer les selles et les vomissements afin de détecter la présence de sang (nature, volume, heure)
· Malade reste à jeun (sur prescription médicale)
· Surveillance des paramètres :
¨ pouls (filant)
¨ tension artérielle (s’effondre)
¨ respiration (accélérée)
¨ sueurs
¨ pâleur
¨ anxiété
Hypovolémie (indiquée par les signes ci-dessus) allant jusqu’à état de choc
· Perfusions sur prescription médicale
· Si rupture de varices oesophagiennes, sur prescription médicale, transfuser le patient (le rassurer)
· Informer le patient qu’il y aura sûrement une fibroscopie à visée diagnostique voire curative.
Problème de respiration inefficace
§ Lié à la présence d’ascite, à la restriction des mouvements de la cage thoracique secondaire à l’ascite, au ballonnement abdominal et/ou à la présence de liquide dans la cavité thoracique
§ Se manifestant par la perturbation des échanges gazeux
· Surélever la tête du lit pour réduire la pression abdominale sur le diaphragme
· Épargner les efforts du patient
· Surveillance de la fréquence et l’amplitude respiratoire, recherche de dyspnée
· Faciès, sueurs, pouls (augmente)
Problème de désorientation temporo-spatiale
§ Lié à une encéphalopathie (due à l’élévation du taux d’ammoniaque dans le sang)
§ Se manifestant par des troubles du comportement, une inversion du rythme de sommeil, une alternance d’apathie et d’agitation voire d’agressivité. Cas extrême : coma.
· Assurer la sécurité du patient par rapport à l’environnement : contention (sur prescription)
· Évaluer le niveau de désorientation (heure, date…)
· Surveillance rapprochée de sa conscience
· Pas de somnifère ni de tranquillisant
· Administration de Lactulose pour évacuer le sang qui est dans l’appareil digestif (sur prescription)
· Antibiotiques (sur prescription médicale)
Problème infectieux
§ Lié au processus inflammatoire de la cirrhose
§ Se manifestant par une hyperthermie, des frissons et une transpiration abondante.
· Surveillance de la température toutes les 4 heures en moyenne
· Hydrater le malade pour compenser les pertes liquidiennes
· Surveillance du pouls (hausse) et tension artérielle (pas forcément manifeste)
· Découvrir le patient
· Vérifier la température de la pièce
· « Glacer » le patient
· Antibiotiques
· Soins à faire avec une grande asepsie
Problème de Delirium Tremens
§ Lié à l’arrêt brusque de la consommation d’alcool
§ Se manifestant par des hallucinations essentiellement visuelles, une désorientation temporo-spatiale, une angoisse mais aussi par des signes neurologiques dont des tremblements intenses, une incoordination motrice et de la fièvre.
· Hydratation per os et intraveineuse (jusqu’à 4 litres sur prescription médicale)
· Contention (attention si angoisse)
· Ne pas laisser le malade dans l’obscurité (risque de hausse du délire) et seul
· Maintenir un environnement structuré (annoncer les nouveaux collègues)
· Réagir aux hallucinations et aux délires en recadrant
· Administration des anxiolytiques (Equanil, Seresta…)
· Recharger le patient en vitamines
