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Source : cours décembre 2004 Saisie : Mini-pousse Document déposé Janvier 2005 |
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Source : cours décembre 2004 Saisie : Mini-pousse Document déposé Janvier 2005 |
Patient alité, fragile, totalement dépendant → risques avérés
→ risques potentiels
Surveillance continue par monitorage + par IDE
Hospitalisation en réa :
· Phase aiguë = perte partielle ou totale de l’autonomie → prise en charge médicale +++
· Phase moins aiguë = amélioration ou chronicité, hausse de l’autonomie → rôle IDE important
BUTS DES SOINS EN REANIMATION
§ maintenir et restaurer les fonctions vitales
§ lutter contre les surinfections
§ prévenir les complications
§ assurer la sécurité et le confort permanent
ACCUEIL DU PATIENT
RECUEIL DE DONNEES
Etat civil, motif d’admission
Fait par médecin, aidé par la famille
S’INFORMER DE LA PRESENCE OU NON DE LA FAMILLE
¨ Se présenter, présenter le service
¨ S’informer des dires du médecin par souci de cohérence
¨ Installation au calme, attitude calme et adaptée (très important)
¨ Recueil de données à compléter
¨ Prévenir la famille que les délais sont longs (examens, blocs…)
PREPARATION DE LA CHAMBRE
¨ Matériel spécifique, matériel de perfusion, d’aspiration
¨ Monitorage
¨ Matériel d’urgence et de réanimation à vérifier
¨ Attention : préparation et vérification ultime du matériel par l’IDE → matériovigilance avant l’arrivée du patient et tous les jours
INSTALLATION DU PATIENT
¨ Prévenir le médecin de l’arrivée du patient
¨ Se présenter suivant le degré de conscience du patient
¨ Quand manipulation :
o être en nombre suffisant
o en collaboration et s’assurer de la présence du médecin
o position proclive pour insuffisants respiratoires non intubés
o respect de l’axe tête-cou quand traumatisme
o respect rectitude rachidienne si ≠ bilans radiologiques
¨ Appréciation des paramètres cliniques :
o installation du monitorage
o retranscription sur feuille de soins
o transmissions au médecin
¨ Effectuer les premiers gestes thérapeutiques (intubation, drains…)
¨ Application des thérapeutiques d’urgence (antalgiques, sédation…)
¨ Déshabillage, soins d’hygiène si besoin
LA FAMILLE
¨ Organiser la rencontre avec le médecin
¨ Toujours connaître les dires du médecin → reformulation à la famille
¨ Organiser la 1ère visite
o informer de l’état du patient
o décrire l’environnement
o accompagner la famille
o répondre aux questions
o prévoir des sièges
o informations supplémentaires (visite, personne référente de la famille pour les nouvelles…)
PROBLEMES D’ETHIQUE EN REANIMATION
· Allègement (≠ euthanasie) sur décision médicale. soins de confort, hydratation, prise en charge de la douleur + accompagnement du patient et de la famille
· Activisme = technologie omniprésente + vocation curative de la réanimation
· Acharnement = techniques disproportionnées par rapport à l’état du malade. Les bénéfices sont < aux contraintes imposées au patient.
Réa → priorité du curatif mais aussi palliatif. Continuité des soins jusqu’au décès en réa
PROBLEMES PREVALENTS EN REANIMATION
INCAPACITE A ASSURER SEUL SA VENTILATION
¶ Surveillance clinique
¶ Surveillance du matériel utilisé
¶ Bilan biologique : gazométrie à transmettre + pH, 02, C02 à interpréter
¶ Bilan radiologique à récupérer et à transmettre rapidement ++ (clichés 1 à 2 fois/jour)
¶ Aspiration des sécrétions plusieurs fois/jour : attention soins de fixation, sonde d’intubation et pression du ballonnet
Attention quand utilisation de drogues
- La sédation a une action sur l’état de conscience du patient
- La curarisation agit sur la jonction neuromusculaire → relâchement
- Sédation + curarisation → adaptation à la ventilation mécanique
- Analgésie contre la douleur
§ surveillance du rythme ventilatoire : attention aux modes de ventilation partielle
§ surveillance niveau d’éveil :
· réaction aux stimuli nociceptifs
· réactions motrices
· réactions végétatives : sueurs, hausse fréquence cardiaque, hausse tension artérielle
Dans certaines positions, il y a un changement de territoire alvéolaire.
INCAPACITE A S’ALIMENTER
v Causes pathologiques : occlusion, polytraumatisme, état de choc…
v Causes matérielles : trachéotomie, intubation oro ou naso-trachéale
v Fatigue
PM : compensation hydrique et énergétique par voie entérale (SNG) ou parentérale (IV), alimentation en continu
Surveillance clinique :
· pesée quotidienne ou plusieurs fois/semaine
· transit : attention constipation majorée par la morphine
· régurgitations, vomissements : attention aux inhalations
· état des phanères
· état d’hydratation : œdème, pli cutané, état des muqueuses, pouls
Participation au bilan entrées/sorties journalières (SNG, drains…)
Surveillance glycémie capillaire surtout chez le traumatisé crânien (glycémie ↑)
Protidémie (norme = 60g/l)
Ionogramme sanguin, urinaire + hématocrite
Soins / alimentation parentérale :
· pompes à débit continu en ml/h
· quantité à surveiller
· asepsie rigoureuse sur voie veineuse centrale (cathéter central, préparation des produits sous flux laminaire)
Soins / alimentation entérale :
· débit, quantité à surveiller
· soins de sonde, soins d’hygiène
· vérification de la sonde gastrique, de son positionnement avant administration
TROUBLES THERMIQUES
→ Hyperthermie : état infectieux, problème neurologique, coma chronique
→ Hypothermie : pathologie initiale et essentielle, hémorragie, état de mort cérébrale
- application de la prescription médicale
- température toutes les 4 heures
⌂ Si hyperthermie :
§ antipyrétiques
§ vessie de glace sur PM
§ matelas réfrigérant (baisse progressive de la température)
§ sonde thermique reliée au scope pour une surveillance accrue
§ favoriser thermolyse :
¨ draps humides + ventilateurs
¨ lavages gastriques froids
⌂ Si hypothermie :
§ augmentation progressive
§ couvertures classiques ou chauffantes
§ matelas à eau chauffé
§ lavages gastriques tièdes
§ réchauffement perfusions
§ recouvrir les patients sédatés ou curarisés (sensibles au froid)
RISQUE D’ULCERES DE STRESS
Ils sont dus à :
- environnement (réanimation)
- alitement et modification du rythme nycthéméral
- modification ou arrêt de l’alimentation
- état infectieux
PM : anti-acides et protecteurs gastriques systématiques
Surveillance clinique :
· douleurs épigastriques manifestes
· vomissements, hématémèse
· méléna
· sang quand vidange SNG
Surveillance biologique : NFS, bilan de coagulation, ionogramme sanguin
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
Dû à l’alitement, l’immobilisation, la stase sanguine due à la curarisation et à la sédation, la baisse du tonus musculaire et vasculaire
PM : anticoagulants (HBPM) et kiné
Surveillance clinique :
· signes d’une hémorragie
· recherche des signes de phlébite
Surveillance biologique : plaquettes, bilan de coagulation, dosage anti-Xa
Surélever les membres inférieurs, bandes de contention, massages de confort
Aider à la mobilisation si le patient est conscient
DOULEUR LIEE AUX TECHNIQUES, AU MATERIEL ET A LA PATHOLGIE
PM : analgésiques : dérivés morphiniques (attention baisse de la fréquence respiratoire, surveillance de la ventilation
- écoute du patient
- observation et évaluation de la douleur par EVA si patient conscient
- recherche de signes neurovégétatifs : sueurs, vomissements, hausse tension artérielle, hausse fréquence respiratoire, hausse fréquence respiratoire
- informer le médecin et argumenter les observations
- anticiper : prévoir les antalgiques avant tout soin douloureux
- techniques de soins non douloureuses (aspiration, prélèvement gazométrique, pose de voie veineuse périphérique)
- installation correcte et confortable du patient
RISQUE D’ATTEINTE ARTICULAIRE, MUSCULAIRE ET NERVEUSE
Causes :
☼ immobilisation
☼ amyotrophie par absence de contraction musculaire
☼ étirement plexique quand manipulations intempestives et traumatiques
☼ curarisation → abolition des réflexes neuromusculaires → hausse des risques quand manipulation
PM : kiné, bon équilibre nutritionnel
Risque musculaire :
- mobilisation passive → massage
Risque articulaire :
- installation correcte
- massage doux des articulations
- manipulations en douceur
- éviter équinisme des pieds
- changement de position en accord avec le médecin
- soulagement par des attelles (cf kiné)
Risque nerveux :
- soutenir le rachis cervical
- respect de la rectitude du corps
- surtout patient curarisé
RISQUE INFECTIEUX LIE AU MATERIEL, A L’ENVIRONNEMENT ET AUX SOINS INVASIFS
- surveillance, asepsie et changement du matériel invasif
- lavage des mains, asepsie rigoureuse lors des soins
- désinfection du petit matériel
- planification des soins prioritaires
- ménage et décontamination de la chambre 2 fois/jour
- changement de tenue quotidienne
- utilisation de surblouse pendant les soins septiques et aseptiques
- faire laver les mains de la famille, du médecin
INCAPACITE A EFFECTUER SES SOINS D’HYGIENE
Due à : immobilité, fatigue, douleur, présence de matériel, état pathologique → diminution de l’autonomie ou complète dépendance
- toilettes bi-quotidiennes voire + si besoin
- soins des cheveux et des ongles
- soins de bouche quand le patient est intubé
- brossage de dents possible quand :
· ventilation spontanée
· patient détubé
· trachéotomie
· intubation naso-trachéale (surgonfler un peu le ballonnet)
- soins de nez et des yeux / 4 heures pour les patients sédatés, curarisés ou dans le coma
- attention à la position de la verge (éviter sténose urètre)
RISQUE D’ALTERATION CUTANEE
Due à : immobilité, état nutritionnel et hydrique, état infectieux, état hémodynamique (état de choc), intoxication aux barbituriques
- évaluation toutes les 4 heures
- frictions, massages (travail de collaboration quand le patient est traumatisé ou en état de choc)
- surveillance des zones d’appui
- changement de position, latéralisation en accord avec le médecin
- réfection du lit et matelas spécifique anti-escarres
- changement de place fréquent du matériel de surveillance (brassard…)
- séchage des plis cutanés pendant la toilette
- stripage des yeux du patient curarisé
- surveillance du nez, lutter contre l’apparition d’escarres du nez à cause SNG
RISQUE DE DESORIENTATION TEMPORO-SPATRIALE
Risque dû à :
Ω soins et surveillance continue à toute heure du jour et de la nuit
Ω position allongée → perte des repères de l’espace
Ω perte du rythme nycthéméral
Ω éveil de coma et sédation
Attention : risque d’hallucinations, de cauchemars, de confusion, perception déformée des messages des soignants
- utilisation d’un langage simple et accessible
- aborder le patient en lui parlant (même s’il est inconscient)
- se placer devant la personne quand on lui parle
- utiliser le toucher
- donner des repères dans le temps (date, heure et moment de la journée) et dans l’espace (service, ville où se trouve le patient)
- aménager son environnement : objets personnels…
- éviter les simulations répétées pendant la nuit
- répéter les informations par rapport aux soins prodigués
ALTERATION DE LA COMMUNICATION
Due au coma, à la sédation, à la présence de matériel de ventilation ou d’intubation
Présence du matériel d’intubation :
- autres moyens de communication : alphabet, ardoise, questions fermées (oui ou non), lire sur les lèvres, ne pas parler trop fort
- autres moyens d’alerte : sonnette, objet dans un pot
Accompagner le patient et la famille : ne pas les laisser désemparés
Patient inconscient :
- parler malgré tout
- utiliser le toucher avant les soins
- musicothérapie
PROBLEME OU RISQUE D’ISOLEMENT
Dû à :
√ pathologies graves plutôt traitées en réa CHU → problème visite famille
√ impossibilité à communiquer par téléphone
√ visites non facilitées par les soins en continu
- faciliter les visites
- adapter les horaires (compromis avec la famille)
- donner des nouvelles au patient, des proches qui l’appellent
- lui parler de la vie extérieure
- voir avec famille pour TV, transistor, revues, lectures…
SOUTIEN A LA FAMILLE
Hospitalisation d’un proche en réa peut causer choc et traumatisme aux proches.
- apprécier le retentissement et le vécu de la famille par rapport à la situation
- écoute de la famille
- favoriser les entretiens entre la famille et les soignants
- faciliter les entrevues avec le médecin
- respect du choix des familles d’un soignant de référence
être disponible
