|
Source : cours décembre 2004 Saisie : Mini-pousse Document déposé Janvier 2005 |
|
|
Source : cours décembre 2004 Saisie : Mini-pousse Document déposé Janvier 2005 |
Responsabilité infirmière
Décret du 11/02/02 :
- article 2 : surveillance clinique et application des prescriptions médicales
- article 5 : identifier les risques, confort et sécurité
- article 6 : application des prescriptions médicales, soins et surveillance, prélèvement de sang artériel pour gazométrie
- article 9 : servir lors de l’intubation
Définition
Intubation endo-trachéale = acte médical réalisé par un médecin ou par un infirmier anesthésiste en présence d’un médecin (article 10 du décret du 11/02/02). C’est l’introduction d’une sonde munie d’un ballonnet soit par la bouche (intubation oro-trachéale = IOT), soit par le nez (intubation naso-trachéale = INT), à travers l’orifice glottique jusque dans la trachée pour maintenir la liberté des voies aériennes, pour permettre une ventilation artificielle (pour que les échanges de gaz soient suffisants s’il n’existe pas de respiration spontanée)
Indications
IOT = intubation de courte durée
INT = quand intubation > 48 heures (sauf pour polytraumatisés avec écrasement de la face)
Insuffisance respiratoire aiguë
arrêt cardio-respiratoire
défaillance des commandes nerveuses (lésion médullaire, tétanos, comas toxiques
ou métaboliques, certaines hyperthermies)
obstruction des voies aériennes supérieures (laryngite, épiglottite, brûlures,
piqûres de guêpe)
obstruction des voies aériennes périphériques (asthme, bronchite, pathologies du
parenchyme pulmonaire, œdème pulmonaire)
épanchements pleuraux aériens ou liquidiens de très grande importance
(pneumothorax, volet costal)
Réanimation chirurgicale
post-op, décompensation en post-chirurgie
grosse chirurgie : œsophagectomie, chirurgie traumatique, neurochirurgie
Réanimation traumatique
traumatisme crânien
traumatisme thoracique
maxillo-faciale
polytraumatisé
Réanimation du prématuré
manque de maturation du tissu pulmonaire car insuffisance de surfactant
Anesthésie
pour
contrôler les voies aériennes supérieures
obligatoire si le patient a mangé et doit être opéré en urgence (pour éviter
inhalation)
soit
patient à jeun
Soins infirmiers avant intubation
Préparation du patient
lui expliquer la perte temporaire de la parole (expiration par la sonde)
expliquer le but et le déroulement du soin
enlever la tête du lit, mettre le patient en décubitus dorsal avec oreiller ou
drap roulé au niveau des épaules pour mettre la tête en hyper extension (se fait
au dernier moment si insuffisance respiratoire aiguë)
ôter les prothèses dentaires, regarder l’état des dents (éviter risque de chute
des dents)
arrêt de l’alimentation entérale sinon vidanger contenu gastrique par aspiration
(si SNG) ; parfois, la SNG peut être enlevée après la vidange de l’estomac
installer monitoring cardiaque, mettre les alarmes, le tensiomètre électrique,
oxymètre de pouls (si possible), enregistrer pouls, tension, saturation en
oxygène
abord veineux fonctionnel ; si pas d’abord veineux, pose d’une voie veineuse
périphérique de bon calibre (sur prescription médicale)
préparation des médicaments, des injections
installer à proximité le ballon et/ou le masque à oxygène, le respirateur →
vérifier matériel
si
réintubation programmée, faire une toilette oro-naso-pharyngée entre l’ablation
de la sonde et la pose de la nouvelle
Préparation du matériel
moyens de ventilation manuelle (oxygène, ballon, masque, débitmètre)
moyens de ventilation mécanique : respirateur
chariot d’urgence à proximité
matériel d’aspiration fonctionnel avec sonde d’aspiration
plateau d’intubation
- laryngoscope : 2 parties (un manchon avec des piles et des lames de différentes tailles) ; attention, il doit être testé avant d’être donné au médecin (vérifier lumière froide et piles)
- sonde d’intubation : différents calibres ; peut être en plastique, en silicone, en latex ; elle est courbée avec ballonnet pour étanchéité des voies aériennes. Prendre plusieurs sondes de plusieurs tailles. Il existe des sondes d’intubation armées (munies d’un fil de fer, ce qui les rend + rigides)
- ballonnet gonflé avec de l’air, pression mesurée avec manomètre : pas de ballonnet en pédiatrie car risque de sténose de la trachée, irritation
- vérifier la stérilité, l’intégrité, l’étanchéité, la date de péremption du ballonnet, lubrifier la sonde
- pince Magill (guide la sonde vers la glotte)
- mandrin ou guide (introduit dans la sonde)
- canules oropharyngées (Mayot ou Guedel)
Matériel de fixation : liens, sparadrap, compresses, épingles
lunettes, gants, surblouse de protection pour le médecin, champ propre
gants pour IDE
stéthoscope pour consultation
Déroulement de l’intubation (vidéo)
Manœuvre de Sellick : on appuie sur le cartilage cricoïde avec 2 doigts pour abaisser l’orifice glottique et faciliter l’intubation.
Soins infirmiers pendant l’intubation
prendre les constantes de départ pour avoir des repères
donner le bon matériel au bon moment, savoir anticiper les demandes
surveillance hémodynamique car risque de bradycardie (pouvant aller jusqu’à
l’arrêt cardiaque) par réflexe vagal ou hypoxie
surveillance du patient à la recherche de cyanose : vérifier voie veineuse
principale ; adrénaline prête dans seringue
vérifier voie veineuse principale ; adrénaline prête dans seringue
risque de vomissements, d’hémorragie rhino-pharyngée (blessure des muqueuses) →
aspiration si besoin
Risque de traumatisme dentaire à l’introduction du laryngoscope. Dents à
récupérer. On peut réimplanter tout de suite si possible et faire un
compte-rendu circonstancié de l’incident
risque de spasme glottique : la sonde ne peut plus passer → hausse de
l’anesthésie locale, possibilité de passer un médicament en urgence
intubation difficile pouvant être due à : une tumeur ORL, une arthrose cervicale
(impossibilité de mettre la tête en hyper extension), une dentition en mauvais
état, une petite ouverture de la bouche. C’est la consultation anesthésie qui va
permettre de déterminer la facilité ou pas d’intuber, afin de voir si besoin ou
pas de fibroscope
Soins infirmiers après intubation
Gonflage
du ballonnet dès que la sonde est positionnée dans la trachée à l’aide d’une
seringue : quantité d’air à injecter selon le fabriquant. Mesure de la
pression : si pas assez gonflé → fuite d’air, si trop gonflé → ischémie
trachéale par abolition du pouls trachéale
Auscultation
des 2 champs pulmonaires pour détecter une intubation sélective si la sonde est
placée dans la bronche souche droite ou gauche et ne ventile pas les 2 champs
pulmonaires. Surveillance de l’amplitude de la cage thoracique : le soulèvement
doit être identique de chaque côté.
Fixation de la sonde selon le protocole du service
Pose
de la canule de Mayot ou de Guedel
Branchement de l’appareil de ventilation
Soins
de sonde minimum 2 fois par jour : changement des liens (si sale), nettoyer les
cloisons nasales
Soins de bouche : surgonfler le ballonnet avant chaque soin de bouche et
re-dégonfler après. But du soin de bouche : prévention des pneumopathies
nosocomiales (impossibilité de déglutir donc stase salivaire et risque
d’infection). Jet dentaire ou pulvérisateur ; compresses avec du produit pH
neutre ; aspiration bucco-pharyngée.
Maintenance du plateau d’intubation sur le chariot d’urgence (remplacer le
matériel utilisé, vérifier le reste et signer)
Transmissions avec le déroulement de l’intubation, le calibre de la sonde
utilisée, les paramètres, la réaction, l’heure et la sédation
Dépistage des complications
Complications
· Déplacement de la sonde : extubation accidentelle. Vérifier le positionnement de la sonde et faire les manipulations avec précaution +++. Attention si patient agité : l’informer, lui expliquer, le rassurer, contention en derniers recours
· Obstruction de la sonde par la hernie du ballonnet ou par abondance des sécrétions (cause la + fréquente) → aspiration quand trop de sécrétions, surveillance de l’humidification et du réchauffement de l’air. Voir si pas de défaut de sonde, si le ballonnet n’est pas percé → réintuber en urgence
· Fuites d’air autour de la sonde : diminution au niveau de la spirométrie, gargouillement. Voir si ballonnet percé, dégonflé. Regonfler ballonnet, changer de sonde.
· Escarres au niveau des oreilles ( liées aux liens) et du nez (liées à la sonde) → soins fréquents, compresses pour protéger
· Lésions trachéales, lésions des cordes vocales qui sont liées soit à la sonde d’intubation soit au ballonnet → vigilance quant à la pression de gonflage du ballonnet (manomètre de pression du ballonnet, entre 25 et 30 normalement)
· Infection (sinusite, pneumopathie nosocomiales) due à la multiplication des manipulations → importance des soins de sonde, des soins de bouche, des aspirations. Vigilance +++ : lavage des mains, propreté des gants, du matériel
Soins infirmiers quand détubation
Se
fait sur prescription médicale, au terme d’un sevrage ventilatoire. Acte
médical.
Information au patient, le rassurer car c’est un soin très anxiogène
Chariot d’urgence à proximité
Arrêt de l’alimentation entérale, aspiration du contenu gastrique si SNG et
parfois ablation de la SNG sur prescription médicale
Sur
PM : administration de corticoïdes (prévention œdème laryngé), stimulateur
respiratoire (hausse hématose)
Matériel d’oxygénothérapie pour compenser (lunettes ou masque + aérosols)
Installation du matériel d’aspiration endo-trachéale, ventilation en 02
pur par le médecin (sur PM), position ½ assise ou proclive (pour libérer la
pression du diaphragme par la pression du poids des organes abdominaux.
o ablation des liens
o sonde d’aspiration introduite dans sonde d’intubation
o ballonnet dégonflé
o ablation de la sonde d’intubation (demander au patient de respirer profondément à ce moment-là) et aspiration des sécrétions en même temps
o faire tousser et cracher
02
en route tout de suite
Surveillance des paramètres
Stimuler le patient pour qu’il tousse et qu’il crache
Gazométrie (sur PM) → transmettre les résultats au médecin le + rapidement
possible
