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Auteur : Dr Charbonnel, La
Chataîgneraie
Document Mis à jour Octobre 2003 |
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Auteur : Dr Charbonnel, La
Chataîgneraie
Document Mis à jour Octobre 2003 |
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (1)
Epidémiologie
Touche majoritairement le sujet âgé (80%)
Sa fréquence augmente du fait de l 'allongement de l 'espérance de vie
Plus fréquentes chez la femme (75%) en raison de l 'ostéoporose et de l
'espérance de vie supérieure
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (2)
Epidémiologie
Ce sont des fractures graves chez le sujet âgé (20% de décès à 3 mois) car
elles traduisent un vieillissement physiologique et sont responsables de
décompensations de tares.
Se voit aussi chez le sujet jeune, mais dans le cadre d 'un traumatisme violent
(AVP).
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (3)
Diagnostic clinique
Douleur, impotence fonctionnelle totale
Déformation caractéristique : raccourcissement, rotation externe, adduction
Etat clinique général
Etat fonctionnel : autonomie, état de la hanche, activité et psychisme
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (4)
Deux types fracturaires
Les fractures cervicales vraies (40%)
Intracapsulaires
Risque de nécrose de la tête fémorale par lésion de l 'artère circonflexe
postérieure
Les fractures du massif trochantérien (60%)
Extracapsulaires
Pas de risque de nécrose
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (5)
Objectif du traitement chez le sujet âgé
Permettre le plus rapidement possible la récupération de la marche et de l
'autonomie
C 'est-à-dire opérer le plus vite possible en utilisant une technique
autorisant immédiatement l 'appui complet
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (4)
Principes du traitement
Fractures cervicales vraies
Ostéosynthèse en urgence chez le sujet jeune (< 60 ans) : vis, vis-plaque
Prothèse de hanche chez le sujet âgé (> 60 ans) : PTH ou prothèse
intermédiaire
Fractures du massif trochantérien
Ostéosynthèse : vis-plaque, clou ?
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (6)
Les complications
Secondaires
Chez le sujet âgé
Décompensation de tares (insuffisance cardiaque, diabète,…)
Accidents de décubitus : escarres, accidents thromboemboliques, infection
urinaire, déchéance psychique
Liées au traitement
Après arthroplastie : luxation, hématome, sepsis
Après ostéosynthèse : déplacement secondaire
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (7)
Complications
Tardives
Après arthroplastie
Détérioration cotyloïdienne si arthroplastie intermédiaire
Descellement
Sepsis tardif
FRACTURES DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (8)
Complications
Tardives
Après ostéosynthèse
D 'une fracture cervicale vraie
Ostéonécrose avasculaire de la tête fémorale(20%)
Pseudarthrose du col fémoral
Coxarthrose post-traumatique
D 'une fracture du massif trochantérien
Cal vicieux
FRACTURE DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DE L 'HUMERUS (1)
Survient plutôt dans la 2ème moitié de la vie, surtout chez la femme
Mécanisme
Le plus souvent indirect par chute sur le poignet ou le coude
FRACTURE DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DE L 'HUMERUS (2)
Diagnostic clinique
Signes fonctionnels
Douleur vive
Impotence fonctionnelle plus ou moins complète de l 'épaule
Membre blessé soutenu par la main controlatérale
FRACTURE DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DE L 'HUMERUS (3)
Inspection
Déformation / tuméfaction de l 'épaule
Tardivement ecchymose brachio-thoracique
Recherche de complications
Vasculaires
Nerveuses
Cutanées
Osseuses
FRACTURE DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DE L 'HUMERUS (4)
Fracture du col chirurgical
La plus fréquente
Traitement
Si peu déplacée : immobilisation coude au corps pendant 3-4 semaines, puis
rééducation
Si déplacée : réduction et contention orthopédique ou par embrochage
FRACTURE DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DE L 'HUMERUS (5)
Fracture à plusieurs fragments :
Il y a 3 ou 4 fragments avec détachement d 'une ou des deux tubérosités
Traitement :
Sujet âgé : prothèse d 'épaule
Sujet jeune : réduction et stabilisation à foyer ouvert (difficile)
FRACTURE DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DE L 'HUMERUS (6)
Evolution
Favorable
Consolidation en 4 à 6 semaines
Récupération d 'une mobilité normale souvent longue à obtenir
Complications secondaires
Déplacement secondaire
Raideur et/ou douleur de l 'épaule
La plus fréquente
Parfois en rapport avec une algoneurodystrophie
FRACTURE DE L 'EXTREMITE SUPERIEURE DE L 'HUMERUS (7)
Evolution
Complications
Cals vicieux
Ostéonécrose de la tête humérale
Pseudarthrose
Arthrose scapulo-humérale post-traumatique
LA FRACTURE DE POUTEAU-COLLES (1)
C 'est une fracture sus-articulaire à bascule postérieure de l 'extrémité
inférieure du radius
C 'est une fracture très fréquente, touchant en particulier la femme
ménopausée
Mécanisme : compression-extension (chute en avant sur la main en hyperextension)
LA FRACTURE DE POUTEAU-COLLES (2)
Diagnostic clinique
Signes fonctionnels
Douleur vive
Impotence fonctionnelle presque totale
Le poignet blessé est soutenu par la main controlatérale
Inspection
De face : baïonnette externe
De profil : " dos de fourchette "
LA FRACTURE DE POUTEAU-COLLES (3)
Diagnostic clinique
Palpation
Zone douloureuse à la partie postéroexterne du poignet
Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
Recherche de complications immédiates (exceptionnelles)
Ouverture cutanée
Lésion du nerf médian ou cubital
LA FRACTURE DE POUTEAU-COLLES (4)
Principes du traitement
Oter toute bague ou alliance au niveau de la main
En fonction de l 'âge du patient et de l 'importance du déplacement
Traitement fonctionnel
Plâtre sans réduction
Plâtre après réduction
Réduction et contention par embrochage +/- plâtre
Réduction et contention par fixateur externe
LA FRACTURE DE POUTEAU-COLLES (5)
Evolution
Favorable
Consolidation en 6 semaines
Complications secondaires
Déplacement secondaire (30 à 50%)
Enraidissement des doigts
Syndrome du canal carpien
LA FRACTURE DE POUTEAU-COLLES (6)
Evolution
Complications tardives
Cal vicieux
Source de : douleur à la mobilisation, diminution de la force de préhension,
troubles esthétiques, arthrose
Syndrome algoneurodystrophique
Imprévisible quel que soit le traitement
Associe douleur, manifestations vasomotrices, troubles trophiques et raideur
Evolution longue (6 à 18 mois), vers guérison complète ou raideur
séquellaire
LES ENTORSES DE LA CHEVILLE (1)
Ce sont les entorses les plus fréquentes, très courantes chez le sportif
Elles atteignent essentiellement le ligament latéral externe
Elles peuvent être bénignes (distension) ou graves (rupture)
Mécanisme : inversion forcée
LES ENTORSES DE LA CHEVILLE (2)
Diagnostic
Interrogatoire : notion de craquement
Signes fonctionnels : douleur, impotence fonctionnelle variable
Inspection : œdème, hématome en " œuf de pigeon "
Palpation : douleur exquise sur le trajet des ligaments et à la mobilisation en
varus, laxité
LES ENTORSES DE LA CHEVILLE (3)
Diagnostic
Radiographies de la cheville : non systématiques, permettent surtout d
'éliminer une fracture
Au total : la distinction entre entorse bénigne et entorse grave est souvent
difficile
LES ENTORSES DE LA CHEVILLE (4)
Principes du traitement
Toujours : anti-inflammatoires, glace
Entorse bénigne
Traitement fonctionnel : strapping ou orthèse type AircastR, pendant 10 à 15
jours, appui et rééducation immédiate
LES ENTORSES DE LA CHEVILLE (5)
Principes du traitement
Entorse grave
Traitement orthopédique : botte plâtrée de marche pendant 3 semaines, puis
rééducation
Ou traitement fonctionnel : orthèse de type AircastR pendant 3 à 6 semaines,
appui et rééducation immédiate
Complication : l 'instabilité chronique de la cheville
LE POLYTRAUMATISE (1)
Définition : blessé présentant une ou plusieurs lésions viscérales graves
mettant en jeu le pronostic vital
Conduite à tenir sur les lieux de l 'accident
Avant l 'arrivée de l 'équipe médicale
Protéger
Alerter
Secourir : faire un bilan rapide, assurer les fonctions vitales
LE POLYTRAUMATISÉ (2)
Conduite à tenir sur les lieux de l 'accident
Par l 'équipe médicale
Assurer les fonctions vitales
Pratiquer un bilan initial
Effectuer le transport vers un centre spécialisé
LE POLYTRAUMATISÉ (3)
Conduite à tenir en milieu hospitalier
Les détresses vitales
Cardiovasculaires
Choc hypovolémique
Hémorragie externe
Hémorragie interne
Collapsus d 'origine cardiaque
Respiratoires
Neurologiques
LE POLYTRAUMATISÉ (4)
Conduite à tenir en milieu hospitalier
En dehors d 'une détresse vitale immédiate
Bilan clinique méthodique complet
Bilan biologique
Bilan d 'imagerie
Systématique
Radiographies du crâne, du rachis cervical et dorsolombaire, du bassin et du
thorax
Échographie abdominale
Selon l 'examen clinique
Radiographies des membres, de la face
Scanner cérébral, rachidien, thoracique, abdominal
Parfois artériographie
LE POLYTRAUMATISÉ (5)
Principes de la prise en charge chirurgicale des traumatismes des membres
Si possible, traiter l 'ensemble des lésions dans le même temps
Utiliser des ostéosynthèses simples mais stables
LE POLYTRAUMATISÉ (6)
Principes de la prise en charge chirurgicale des traumatismes des membres
Si l 'état du patient est instable
Faire un parage des éventuelles ouvertures cutanées
Stabiliser rapidement, le plus souvent par fixateur externe
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (1)
Essor depuis le début des années 60 (J. Charnley)
Indications
Coxarthrose
Primitive (40%)
Secondaire (60%)
Vices architecturaux congénitaux : luxation, dysplasie
Vices architecturaux acquis : séquelle de maladie de l 'enfance, traumatisme
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (2)
Indications
Arthrite inflammatoire (coxite)
Rhumatismale : PR surtout
Microcristalline : chondrocalcinose
Septique (rare)
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (3)
Indications
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale :
Alcoolisme
Traumatisme : fracture de la tête fémorale, luxation de hanche
Corticothérapie
Baro-traumatisme
Tumeurs
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (4)
Types de fixation
Prothèses cimentées
Les plus anciennes
Les plus utilisées en Europe
Prothèses non cimentées
Recouvertes d 'un revêtement permettant la fixation à l 'os
Tenue initialement inférieure, mais à terme supérieure (ablation souvent
très difficile)
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (5)
Types de fixation
Prothèses hybrides
En général cimentées du côté fémoral et non cimentées du coté
cotyloïdien car les problèmes de fixation à long terme avec le ciment
surviennent essentiellement au niveau cotyloïdien
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (6)
L 'intervention
Autotransfusion si possible
Sous anesthésie générale ou loco-régionale
Antibiothérapie préventive
Décubitus dorsal ou latéral
Abord de la hanche
Luxation de la hanche puis section du col fémoral
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (7)
L 'intervention
Préparation du fût fémoral râpes)
Préparation du cotyle : creusage +/- greffe osseuse
Mise en place du cotyle puis de la tige
Fermeture sur drainage par drains de Redon
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (8)
Suites post-opératoires
Antibiothérapie poursuivie en général 48H
Fauteuil à J1 ou J2
Marche en appui complet (sauf cas particulier) à l 'ablation des Redons à J2
ou J3
Durée d 'hospitalisation : 10 à 15 jours
En général : marche indolore, sans canne et sans boiterie en 3 à 6 mois
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (9)
Complications
Luxation
Position inappropriée du patient et/ou défaut de positionnement de la
prothèse et/ou dissections extensives (reprises ++)
Réduction et mise en traction 15 à 21 jours ou simple attelle d 'extension du
genou
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (10)
Complications
Infection
Précoce : devenue rare
Tardive : foyer infectieux à distance (dentaire, cutané, viscéral), injection
IM
Prévention +++ : traitement immédiat et énergique de tout foyer infectieux,
interdiction de toute injection IM dans la fesse homolatérale
Traitement : ablation de la prothèse, traitement antibiotique 3 mois, nouvelle
prothèse
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (11)
Complications
Descellement aseptique
Complication inéluctable à long terme
Souvent associé à une destruction osseuse plus ou moins importante
(ostéolyse)
Traitement : changement de la prothèse +/- greffe osseuse (auto- ou allogreffe)
LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE (12)
Résultats
Intervention fiable (85 à 90% de survie à 15 ans), mais :
durée de vie limitée
reprises de plus en plus difficiles
Il faut donc bien peser l 'indication d 'une PTH
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (1)
Définitions
Ostéotomie du genou : section osseuse dans le but de réaxer le membre
inférieur
PUC : prothèse unicompartimentale du genou
PTG : prothèse totale du genou
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (2)
Indications
De l 'ostéotomie
Arthrose débutante en rapport avec une déviation angulaire (genu valgum, genu
varum) congénitale ou acquise (post-traumatique)
De la PUC
Arthrose du genou ne concernant qu 'un seul compartiment (interne ou externe)
Nécrose du condyle interne du genou
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (3)
Indications
De la PTG
Arthrose tricompartimentale du genou
Arthrite inflammatoire
Rhumatismale : PR surtout
Microcristalline : chondrocalcinose
Tumeurs du genou
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (4)
Principe des interventions
Ostéotomie
Peut être tibiale ou fémorale
Peut être d 'addition (greffe osseuse) ou de soustraction
Fixation par plaque
Fermeture sur drainage de Redon (ablation à J2)
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (5)
Principe des interventions
Ostéotomie
Durée d 'hospitalisation : environ 5 jours
Appui interdit pendant 2 à 3 mois
Retarde mais n 'empêche pas le développement de l 'arthrose
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (6)
Principe des interventions
PUC et PTG
Incision médiane antérieure
Section des zones arthrosiques de l 'extrémité supérieure du tibia et de l
'extrémité inférieure du fémur
Mise en place des implants qui sont scellés ou non
Fermeture sur drainage de Redon
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (7)
Principe des interventions
PUC et PTG
Rééducation immédiate du genou sur attelle motorisée
Fauteuil à J1 ou J2
Marche à l 'ablation des Redons à J2 ou J3, en appui complet avec une attelle
amovible d 'extension du genou
Durée d 'hospitalisation : environ 10 jours
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (8)
Complications de la prothèse de genou (PUC et PTG)
Précoces
Nécrose cutanée
Infection précoce (très souvent secondaire à une nécrose cutanée)
Thromboemboliques : particulièrement fréquentes dans cette chirurgie
(prévention +++)
Raideur du genou : importance de la mobilisation post-opératoire immédiate
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (9)
Complications de la prothèse de genou (PUC et PTG)
Tardives
Infection
En rapport avec un foyer infectieux à distance
Traitement : le plus souvent ablation de la prothèse, antibiothérapie 3 mois
puis nouvelle prothèse
Prévention +++ : éradication de tout foyer infectieux
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (10)
Complications de la prothèse de genou (PUC et PTG)
Tardives
Descellement
Complication essentielle des prothèses de genou
S 'accompagne de dégâts osseux plus ou moins importants qui rendent très
difficiles le changement de la prothèse
OSTÉOTOMIES DU GENOU, PUC ET PTG (11)
Résultats
Le recul des prothèses de genou est moins important que celui des PTH, mais les
résultats à 10 ans sont identiques
Il faut néanmoins quand c 'est possible retarder la prothèse par une
ostéotomie car les reprises sont difficiles
