 |
Auteur : Dr Epiphany, Centre de
rééducation de Clémentel, Enval, Puy-de-Dôme
Document Mis à jour Novembre 2003 |
Rhumatologie Les rhumatismes inflammatoires chroniques : la polyarthrite rhumatoïde Définition * Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent * prévalence de 0.3 à 1.5% (femme 1%) * Elle touche plutôt les femmes 2/1 à 4/1 * débute en moyenne vers 45 ans * prédisposition génétique lié à l 'HLA DR4 (70% contre 28%) * il existe un facteur biologique non spécifique ,le facteur rhumatoïde Clinique • Au début – progressive 70% , rarement aiguë 15% – symétrique souvent – localisations évocatrices :MCP (Métacarpo-phalangiennes), IPP,poignets , MTP (Métatarso-phalangiennes), bilatérales,symétriques et fixes – douleur inflammatoire avec dérouillage matinale – tuméfaction avec augmentation de la chaleur , rougeur,synoviale épaisse,épanchement , atteinte des gaines des tendons Clinique • Au début la diagnostic est évoqué devant – sexe féminin , début entre 40 et 55 ans – atteinte synoviale symétrique des MCP,IPP 2 et 3èmes doigts et MTP 2 et 3éme orteils – radiologie peu parlante :déminéralisation en bande , érosion de la tête du 5ème métatarsien – sérologie rhumatoïde positive – pas de signes associés généraux • A la phase d 'état – arthrites fixées , déformantes ,enraidissantes ,bilatérales et symétriques surtout à la main épargnant alors les IPD – doigts – toutes les articulations peuvent être touchées sauf les sacro-iliaques , le rachis dorso-lombaire , les IPD Coup de vent cubital Col de cygne Autres atteintes – générale : asthénie,parfois fièvre lors des poussées , adénomégalie (15 à 30%) , splénomégalie – cutanéo-muqueuse: nodules,syndrome sec buccal – oculaire: syndrome sec – cardiaque,pulmonaire,neurologique ... Biologie • Syndrome inflammatoire – VS , CRP élevée, anémie , hyper alpha2 globulinémie et hyper gamma globulinémie • facteur rhumatoïde – IgM – WAALER ROSE + 1/64, LATEX: + 1/80 – souvent négatifs au début ,80% de positivité à la phase d 'état • autres anticorps : – antifilagrine ou antikératines très spécifiques mais peu sensibles • liquide articulaire inflammatoire riche en protides et en cellules (>1500) Radiologie • Au début: – déminéralisation en bande – géode tête du 5ème MTP • A la phase d 'état : – destruction progressive des cartilages articulaires et des os adjacents Les connectivites • On appelle collagénoses ou connectivites des maladies "systémiques" auto-immunes non spécifiques d'organe, c'est à dire pouvant toucher différents appareils et chez lesquelles on met en évidence des anticorps, et/ou une réaction à médiation cellulaire vis-à-vis de déterminants antigéniques largement répandus dans l'organisme. Les connectivites • On peut retenir : * 1. Polyarthrite rhumatoïde 50/100000 * 2. Lupus érythémateux disséminé 20/100000 * 3. Sclérodermie diffuse 2 à 10/100000 * 4. Polymyosite-dermatomyosite * 5. Syndrome de Gougerot-Sjögren isolé (sans autre connectivite associée) * 6. Syndrome de Sharp (connectivite mixte) Traitement • Symptomatique – repos lors des poussées :lit pour les MI, attelle pour le poignet – antalgiques y compris morphiniques lors des poussées – AINS à doses correctes , sans les associer – corticoïdes • à petites dose en chronique 0.1 mg/kg/j • à dose plus fortes si vascularite • en bolus à très fortes doses par voie veineuse 0.5 à 1g/j pendant 1 à 3 jours en cas de poussée très aiguë • Fond: – médicaments d 'action lente visant à prévenir et à ralentir l 'évolution (sous contraception sauf pour le PLAQUENIL) – un délai est toujours nécessaire avant d 'obtenir un effet (3 semaines à 2 mois ) – ce type de traitement doit être engagé dès que le diagnostic est envisagé avec une certitude raisonnable Traitement de fond • a. Antimalariques * A la dose de 400 mg/24 h, l'hydroxychloroquine (Plaquenil(r)) (2 cp/j) est un traitement de fond efficace dans les polyarthrites modérées. * Les antimalariques exposent à des accidents d'intolérance digestive, mais surtout oculaire (rétinite) qui imposent une surveillance ophtalmologique régulière et un électrorétinogramme tous les deux ans. • b. La Salazopyrine(r) – Elle s'utilise per os à la dose de 2 à 3 g/jour (4 à 6 cp). Elle expose à des intolérances digestives (nausées), hépatiques (hépatite cytolytique), hématologique (agranulocytose, thrombopénie) à dépister par une surveillance mensuelle. Son emploi sera précédé d'une recherche d'un déficit en G6PD qui la contre-indiquerait. • c. Methotrexate (Novatrex(r)) • S'utilise per os à la posologie initiale de 7,5 mg un jour par semaine. Cette posologie peut être mensuellement augmentée, jusqu'à 15 à 20 mg en cas d'effet incomplet, voire utilisée par voie IM avant d'en abandonner l'usage. En effet, c'est aujourd'hui le produit qui a le meilleur taux de maintenance. • Ce taux traduit à la fois l'efficacité et la tolérance. Les intolérances sont avant tout hépatiques (hépatite cytolytique voire fibrose ou cirrhose hépatique) et hématologiques. • Avant traitement, on demandera des transaminases et une radiographie pulmonaire. On surveillera les transaminases 2 fois par mois au début, puis mensuellement ainsi que la numération formule sanguine. Une adjonction d'acide folique (dose pour dose) diminuerait la toxicité. • d. Sels d'Or • Le seul dérivé disponible par voie parentérale en France est l'aurothiomalate (Allochrysine(r)). • Il s'utilise par voie IM :à la dose de 0,05 à 0,10 g par injection une fois par semaine jusqu'à une dose totale de 1,20 g puis soit en traitement d'entretien à la même dose, mais une fois par mois ou toutes les trois semaines soit, après un repos de quelques mois, en nouvelle cure hebdomadaire. • Une surveillance attentive est indispensable car les sels d'or exposent à des accidents cutanés (valeur prédictive d'un prurit), rénaux (recherche de protéinurie avant chaque injection) et hématologiques (numération formule sanguine mensuelle avec numération plaquettaire). • Une forme orale de sels d'or (Ridauran(r)) est disponible. A la dose de 6 mg/24 h, son efficacité est nulle et nous en déconseillons l'emploi. • e. Dérivés thiolés (Trolovol(r) et Acadione(r)) • Ils s'utilisent par voie orale. * A la dose progressivement croissante de 300 mg puis 600 mg/24 h, la D-pénicillamine, ou Trolovol(r), constitue un traitement de fond d'efficacité comparable aux sels d'or. * Comme ces derniers, elle expose à des accidents multiples, d'où une surveillance régulière : rénale (protéinurie tous les mois), sanguine (NFS mensuelle avec numération plaquettaire), cutanée, musculaire • La Thiopronine ou Acadione(r) s'utilise per os à la dose de 4 ou 6 cp/j. Elle comporte les mêmes effets secondaires, donc la même surveillance. • f. Autres traitements de fond * La ciclosporine A (Neoral(r)) s'utilise à la posologie initiale de 3 mg/kg/j avec augmentation mensuelle par palliers de 0,5 mg/kg/j sans jamais dépasser 5 mg/kg/j. Une surveillance de la TA (risque d'HTA) et de la créatininémie toutes les deux semaines au début est nécessaire pour adapter (diminution de 25 %) la posologie à la tolérance. * Les immunosuppresseurs, cytolytiques alkylants, cyclophosphamide ou chlorambucil, furent longtemps employés mais exposent à des effets secondaires immédiats d'hypoplasie et tardifs oncogènes (leucémies). Leur emploi est à réserver aux formes mettant en jeu le pronostic vital et rebelles aux autres thérapeutiques (vascularites nécrosantes). On leur préfère actuellement l'azathioprine (3 mg/kg/j). * Les anti TNF alpha : anticorps monoclonaux (Remicade(r)) ou récepteurs solubles du TNFa (Enbrel(r)). Traitement • Locaux – mesures physiques: • entretien articulaire et musculaire • lutte contre les déformations • adaptation du logement – synoviorthèses • chimiques acide osmique ou HEXATRIONE • isotopiques: Erbium,Rhenium,Ytrium (CI chez les sujets jeunes) – chirurgie: • prothèse : hanche , genou , coude ,épaule, cheville • synovectomie notamment à la main si menace sur extenseurs par exemple • chirurgie d'arthrodèse en cas d 'atteinte cervicale • chirurgie palliative des pieds notamment : résection des têtes métatarsiennes • Quel médicament ? – Au début • mise sous AINS voire corticoïdes et début d 'un traitement de fond • on utilise le méthotrexate, le Plaquénil , la salazopyrine, l'arava (intolérance hépatique et/ou hématologique) • on attend un délai de 2 à 3 mois pour juger de l 'efficacité clinique et biologique • si effet insuffisant ou nul on modifie le traitement de fond • À la phase d 'état – si l 'état est équilibré on poursuit le traitement en cours de manière prolongée (l 'arrêt d 'un traitement de fond qui marche peut favoriser une rechute ) – en cas d 'échappement ou de rechute on suit une progression en changeant le traitement de fond ou en les associant – en cas de résistance aux traitements de fond on aura recours aux traitements d 'exception actuellement les anti TNF alpha (antimitotiques et cyclosporine ayant été abandonnés ) PR et vie quotidienne • "économiser ses articulations" permettra : - d'éviter une détérioration plus rapide des articulations - de maintenir une souplesse articulaire - de maintenir ses forces musculaires initiales - de garder son autonomie - de maintenir ses chances de se faire plaisir • "ECONOMIE STATIQUE" • L'économie articulaire passe par le port d'orthèses qui peuvent être de repos ou de travail. • Durant les phases de poussées inflammatoires, le port d'attelles de repos permet de prévenir d'éventuelles déformations ou enraidissements qui par la suite mettraient en péril tout l'équilibre articulaire d'un segment. Les plus couramment prises en charge sont : les coudes, les mains, les poignets, les genoux, les pieds et les chevilles. • Les orthèses de "travail" ou semi-dynamiques sont comme leur nom l'indique utilisées lors d'activités quotidiennes. Leur vocation est différente selon qu'il faille suppléer à une déficience musculaire ou à une dislocation articulaire qui ne permet plus le bon fonctionnement des tendons. • LES POSTURES • En période de crise, il est important d'être bien posturé au lit ou assis. Le but de cette action est d'éviter des flexums que l'on peut rencontrer aux genoux ou aux coudes. Si ces flexums sont installés, ils empêchent la réalisation de gestes simples et deviennent un handicap. • Il est bon d'alterner les postures. Les articulations doivent être détendues. Il faut éviter de dormir replié sur soi ou avec des coussins sous les articulations. • UNE ECONOMIE DU GESTE • "Economiser le ou les gestes", ne veut pas dire ne plus rien faire. Tout être humain a eu une éducation, un apprentissage, a développé des automatismes et des habitudes. Il est donc normal d'être très réticent face à un changement proposé. C'est pourquoi, ce nouvel apprentissage ne peut réussir qu'à la demande du patient. • Il faut apprendre à gérer avec bon sens, détermination et organisation. Il ne faut pas vouloir tout changer du jour au lendemain.Gestes à éviter
Garder la main dans l'axe de l'avant-bras Les orthèses
L'entretien articulaire
L'entretien musculaire
Aménagement du domicile
Relaxation : apprendre à respirer et se relaxer
Port de charges
Rhumatologie : Spondylarthropathie La spondylarthrite ankylosante Atteinte pelvirachidienne (80%) Il s'agit de douleurs lombaires ou fessières, inflammatoires Une raideur rachidienne, avec un dérouillage matinal. Début périphérique:(20%) Il s'agit le plus souvent d'une oligoarthrite asymétrique, ou d'une monoarthrite touchant les grosses articulations des membres inférieurs (genoux surtout). Parfois, il s'agit de douleurs dues à une enthésopathie : talalgie inférieure ou postérieure uni ou bilatérale. Autres organes: L ' œil est l'organe le plus touché: - il s'agit d'une uvéite antérieure (œil rouge, douloureux, à l'acuité diminuée), le plus souvent unilatérale D'autres manifestations viscérales sont propres à la SPA: insuffisance ventilatoire restrictive, liée à la rigidité de la paroi thoracique deux manifestations cardiaques sont classiques mais rares: l'insuffisance aortique et les troubles de la conduction auriculoventriculaire Examen clinique L'examen étudie la mobilité rachidienne: au rachis lombaire on mesure l'indice de Shober au rachis dorsal on mesure le périmètre thoracique en inspiration et en expiration forcées; au rachis cervical on mesure les distances nuque-mur et menton-sternum en extension et flexion Il recherche les signes périphériques * sacro-iliaques * arthrites * enthésopathies Radiologie • Caractérisée par la formation d 'ossification et d 'une ankylose progressive surtout au niveau du rachis – ossifications entre les disques latéralement – ossification des différents ligaments •Signes d'arthrite sacro-iliaque •Signes rachidiens: On distingue les atteintes du corps vertébral et celles de l'arc postérieur. Elles peuvent exister seules, s'associer entre elles, voire être totalement absentes. -Modifications corporéales •les syndesmophytes •La spondylite antérieure est une lésion inflammatoire touchant le coin antéro-supérieur ou inférieur du corps vertébral: le corps vertébral prend ainsi un aspect carré. •Plus rarement, la lésion inflammatoire touche le disque intervertébral et les plateaux sus- et sousjacents, réalisant une spondylodiscite non infectieuse. -Modifications des arcs postérieurs •L'arthrite interapophysaire postérieure est probablement rare mais elle est source d'ankylose •Les ossifications ligamentaires peuvent toucher le ligament interépineux, les ligaments interapophysaires, le ligament jaune aboutissant sur les radiographies de face à un aspect en rail de chemin de fer. •Signes articulaires et tendinopériostés ?Les signes d'arthrite périphérique sont non spécifiques. ?Les ossifications sous-périostées peuvent s'observer au bassin (crêtes iliaques, branches ischiopubiennes), aux talons (calcanéite postérieure ou inférieure). Biologie ?La vitesse de sédimentation est habituellement élevée au cours des poussées ?Les réactions sérologiques détectant les facteurs rhumatoïdes (latex, Waaler-Rose) sont négatives. ?La présence de l'antigène HLA-B27 est un fort argument de présomption mais il faut se rappeler que 10 p. 100 des SPA n'ont pas l'antigène et par ailleurs, 4 à 8 p. 100 de la population saine est porteuse de cet antigène. Traitement •Repos : complet lors des poussées douloureuses. •Social: -prise en charge à 100% -reclassement professionnel •médicaments: -antalgiques -Anti inflammatoires non stéroïdiens ?Parmi les différentes familles, les pyrazolés sont les plus efficaces et notamment la phénylbutazone. ?Les autres AINS sont essayés en premier et sont parfois efficaces •Traitements de fond -La salazopyrine et le méthotrexate (10 mg 1 jour/semaine) ont pu être utilisés . •Traitements locaux -comme dans la PR •Traitement de l 'uvéite -c 'est une urgence : corticoïdes locaux voire généraux •La rééducation est fondamentale -Hygiène de vie •Les conditions d'hygiène de vie comportent notamment le repos nocturne sur un plan dur et le plus à plat possible. -Exercices •exercices de posture et de gymnastique qui s'efforcent de maintenir le rachis en rectitude. Les exercices en piscine sont vivement recommandés. -Kinésithérapie respiratoire -Corsets plâtrés et attelles de postures: Ils visent à diminuer les attitudes vicieuses. -Orthèses plantaires (semelles) pour les talalgies •La chirurgie s 'adresse aux déformations ou aux atteintes articulaires évoluées ( prothèses ) Rhumatologie La pathologie à micro-cristaux La goutte •Elle est due à un excès d 'acide urique •Elle donne des crises aiguës sévères surtout du gros orteil •en cas d 'évolution chronique elle donne naissance à des tophi (accumulation de cristaux sous la peau) :c 'est la goutte tophacée Epidémiologie • L 'uricémie normale est < à 70 mg ou 420 micromol chez l 'homme et 60 et 360 chez la femme • homme +++après 60 ans • prévalence après 60 ans :2% • Les diurétiques peuvent favoriser la crise de gouttes • risque de goutte fonction du taux et de sa durée , plus important après 420 car c 'est la limite supérieur de solubilité de l 'acide urique La crise : Comment ? – Accès aigu du gros orteil :typique • début brutal après prodromes possibles vers 2 heures du matin, • douleur très aiguë ,pulsatile , lancinante , ne tolérant aucun contact , avec impotence fonctionnelle et fièvre modérée puis apparition de signes locaux :peau luisante , rouge ,fine ,tendue, chaude • 5 à 10 j si non traité – atteinte possible du genou , pied , cheville , ... L 'atteinte chronique • Les tophi: dépôts blanchâtres sous-cutanés ,indolores , juxta-articulaires ,juxta-tendineux,hélix de l oreille,bourse (hygroma du genou) • les arthropathies chroniques , destructrices • l 'atteinte rénale – lithiase: 20 % des gouttes – néphropathie chronique ---IR Biologie • Syndrome inflammatoire non spécifique lors de la crise • uricémie et uraturie augmentées ( à distance de la crise où l 'uricémie peut être normale) • préciser la fonction rénale • liquide articulaire – inflammatoire aseptique – présence de microcristaux d 'urate de sodium,effilés, pointus,intra et extra-cellulaires biréfringents à la lumière polarisée Traitement •Lors de la crise aiguë : -repos -antalgiques -Colchicine : •très active en 24 à 48 heures •3 mg le 1er j,2 le 2 et 3ème j et 1 mg par j pendant 10 jours ensuite •si diarrhée traitement symptomatique (Imodium) ou passage au Colchimax (CI si glaucome ou adénome prostatique) -AINS si colchicine CI ou mal supportée -alcalinisation des urines (1/2 litre eau de VICHY) pour éviter la précipitation dans les reins Traitement Etiologique (de fond) – principes: • obtenir une uricémie basse pour éliminer totalement l 'acide urique par urico-freinateurs (ZYLORIC, ALLOPURINOL) ou urico-éliminateurs (DESURIC) ou les 2 (DESATURA) • règles hygiéno-diététiques – bien boire – alcaliniser si lithiase rénale – régime sans purines (abats,gibier,crustacés n, poissons gras, oseille , épinards ,rhubarbe,choux, alcool ) et hypocalorique si besoin • En fonction de l 'élimination urinaire – sujet hypo-excréteur • soit un uricosurique DESURIC ou AMPLIVIX • soit un hypouricémiant ZYLORIC • soit les deux DESATURA – sujet hyper-excréteur • un hypouricémiant ZYLORIC • début à 100 mg /j en augmentant de 100 mg par quinzaine pour avoir une uricémie <300 micromol – sujet normo-excréteurs • les deux sont utilisables – si uricémie majeure on peut utiliser un uricolytique pour éviter le rsique de néphropathie : URICOZYME en IM ou IV : une ampoule par j 6 à 12 j . Rhumatologie L 'infection ostéo-articulaire Définition •Localisations articulaires d'infections microbiennes variées. •Cette définition exclue les arthrites réactionnelles (atteinte articulaire purement inflammatoire et aseptique traduisant une réaction immunitaire de la synoviale par une infection située à distance). •Les spondylodiscites en sont une localisation particulière qui se distingue par certains points. Etiologie •Le germe en cause -soit germe banal 90% des cas •staphylocoque aureus et epidermidis (50%), streptocoques, pneumocoque, gonocoque (20%).... •des Gram -, E. coli, proteus, pseudomonas (15%)... -soit germe spécifique •tuberculose et mycobactéries (10% des cas) •brucellose (plus rare)... •virus, parasites, levures (très rares) •La voie d'introduction, à partir d'une porte d'entrée variable : -sanguine (ou lymphatique) : la plus habituelle -à partir d'une infection de contiguïté (ostéite...) -par inoculation microbienne directe (injection intra-articulaire,chirurgie ) •Le terrain favorisant -terrain fragile : diabète, éthylisme, maladie inflammatoire, corticothérapie, troubles immunitaires (HIV), traitement immunosuppresseur. -terrain local parfois : traumatisme ou maladie articulaire préexistante. Clinique •Signes fonctionnels: (comme arthrite) -la douleur ,d'installation rapide, est de type inflammatoire, intense, lancinante, permanente et s'accompagne d'insomnie. L'impotence fonctionnelle peut être majeure •Signes physiques: -ils sont différents en fonction de l'articulation atteinte -Dans le cas du genou: il est enflé , rosé chaud .Il est douloureux dès que l'on tente de le mobiliser. Il est le siège d'un épanchement articulaire. -Les signes généraux de l'inflammation sont présents: température entre 38°C et 40°C, frissons, asthénie. Examens complémentaires -La radiologie: •A la phase initiale, la radiographie ne montre aucune anomalie. -La biologie:. •On observe des signes généraux d'infection: hyperleucocytose à PN, augmentation de la VS,CRP •Surtout mise en évidence du germe en cause : -Les hémocultures . -Rechercher et prélever une porte d 'entrée -La ponction articulaire: elle est systématique. Le liquide est louche On retrouve la présence de germes +++++Traitement •Physique -repos ,exclusion d 'appui mais entretien de mobilité et musculaire -lavage articulaire soit à l 'aiguille soit par arthroscopie : c 'est une urgence •Symptomatique -antalgique •Etiologique -antibiothérapie double adaptée au germe d 'abord IV puis per os : 6 semaines en cas d 'arthrite isolée , 3 mois si ostéoarthrite voire plus en fonction du germe -en cas de tuberculose quadri ou trithérapie puis bithérapie pendant un an en tout Particularités des spondylodiscites •Terrain -âge moyen de survenue = 50-55 ans -30% sont iatrogènes -20% sur état général fragilisé -spondylo-discite à BK : Mal de Pott = 25% seulement sont d'origine extra-métropolitaine •Topographie -un seul étage = 80% -lombaire= 50%, dorsale= 40%, cervicale= 10% Traitement ?Germes banaux : ?double antibiothérapie IV avec relais per os à J15 ?durée totale de l'antibiothérapie de 3 mois, ?Mal de Pott = antibiothérapie de 12 à 18 mois ?décubitus + immobilisation 1,5 mois , pas d'appui total avant 3 mois
