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Auteur : Patrick
LEDIEU Médecin gériatre, Hôpital Nord de Clermont-Ferrand
Document Mis à jour Mars 2003 |
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Auteur : Patrick
LEDIEU Médecin gériatre, Hôpital Nord de Clermont-Ferrand
Document Mis à jour Mars 2003 |
« Perte involontaire d’urine suffisamment importante pour occasionner des problèmes sociaux ou hygiéniques »
· Fréquence difficile à apprécier (plainte fonction de la gène, difficulté de l’évaluation)
· Souvent attribuée à tort comme le seul fait de l’âge
· Il n’y a pas une mais plusieurs incontinences
· Phénomène multifactoriel, prise en charge globale
· Amélioration possible dans 2/3 des cas.
ü 3 500 000 incontinents en France
ü 20 à 30 % sont des femmes de plus de 65 ans (50 - 60 % en institution)
ü 15 à 20 % des hommes de plus de 65 ans.
ü > 70 % des patients déments (modérée à sévère).
On parle « d’incontinence sévère » en cas de perte d’urine involontaire plus d’une fois par semaine.
§ Grossesses et accouchements
§ Ménopause
§ Chirurgie pelvienne (hystérectomie, prolapsus…)
§ Constipation chronique
o Psychologiques
- Sentiment de honte : perte de confiance en soi, d’estime de soi, repli, préjudice esthétique…
- Fatalisme : « c’est normal avec l’âge »
- Anxiété : peur d’arriver trop tard aux toilettes, peur de déranger les soignants, peur de sentir mauvais…
- Perte de temps : lavages, changes…
- Irritabilité, agressivité dirigées contre le personnel…
o Physiques
- Sensation désagréable d’être mouillé
- Irritation, macération, rougeur, infection…
- Inconfort ou allergie liés aux protections
- Perturbation du sommeil
- Coût des protections
- Motif d’entrée en institution…
La continence est un mécanisme complexe qui repose sur un réflexe à point de départ médullaire soumis en permanence au contrôle inhibiteur du système nerveux central.
Étapes de la miction:
ΠRemplissage avec Pression < 15 cm H2O
1er besoin à partir de 200 cc
(capacité maximale vésicale = 400 à 600 cc)
Ž 2ème besoin à partir de 300 cc
Besoin impérieux à partir de 400 – 600 cc
Besoin douloureux
Ø Miction si P intravésicale totale (P v + P a) > P urétrale
Ø Miction complète lorsque le résidu post mictionnel < 10 % de la capacité totale.
EFFETS DU VIEILLISSEMENT :
ê capacité vésicale (< 300 cc)
é résidu urinaire
é fréquence des contractions involontaires
ê Pressions de résistance vésicale et urétrale
ê Mobilité
ê Fonction neurologique
é Fréquence des pathologies associées
TYPES D’INCONTINENCE
· Incontinence d’effort :
= perte involontaire d’urine (souvent en faible quantité) liée à l’augmentation de la pression intra-abdominale au cours d’un effort (toux, éternuement, rire, sport, marche…)
ø Relâchement du plancher pelvien
ø Faiblesse du sphincter
· Impériosité mictionnelle :
= perte d’urine (quantité variable) liée à l’incapacité de retarder la miction après la sensation de besoin.
ø Hyperactivité du détrusor (infections, obstacle…)
ø Troubles neurologiques (AVC, démence, parkinson…)
· Par regorgement :
= perte d’urine (petite quantité) qui résulte des forces mécaniques qui s’exercent sur une vessie engorgée.
ø Cystocèle, prostate, sténose urétrale…
ø Troubles neurologiques (diabète, lésions de la moelle épinière…)
· Fonctionnelle ++ :
= perte d’urine occasionnée par l’inaptitude à gérer seul son hygiène par suite d’incapacités cognitives ou/et physiques.
ø Démence
ø Immobilité
ø Inaccessibilité des toilettes, défaut de personnel…
· Transitoire +++ :
VII. ÉVALUATION
q Clinique :
ø Interrogatoire
Ÿ ATCD chir, gynéco, médicaux (insuffisance cardiaque, AVC, rhumato, constipation…)
Ÿ Traitement (diurétiques, antidépresseurs…)
Ÿ Symptômes : nombre de mictions, type (urgence, effort…), nycturie, retard de miction, dysurie, fréquence des pertes, capacité à différer la miction, usage de protection…
Ÿ Boissons : potomanie, café, thé…
ø Calendrier mictionnel
ø Clinique : examen pelvien, neurologique, ECBU…
ø Volume résiduel après miction
(Blader scan ; sondage post mictionnel)
Anormal si > 10 % capacité totale
q Examens complémentaires :
ø ECBU : infection ?
ø Radio et endoscopie :
- écho abdo
- UIV
- cystoscopie
F Obstacle, tumeur vésicale ?
ø Examen urodynamique +++
F Débitmétrie et cystomanométrie
- diagnostic : hypermobilité urétrale à l’effort; insuffisance sphinctérienne ; instabilité vésicale.
- préalable à une chirurgie éventuelle.
Elle fait intervenir : famille, aide-soignante, infirmière, kiné, médecin…
q Comportementale
Miction par regorgement (vessie de rétention) :
ø Sondage post-mictionnel ou intermittent
ø Apprentissage et mise à disposition du palliatif
Vessie instable et Incontinence d’effort
ø tenue d’un calendrier mictionnel.
ø Programmation des mictions (ex : toutes les 3 H).
ø Organisation du quotidien (boissons, efforts…).
ø Reprogrammation mictionnelle : reconnaître le besoin, s’orienter, se déplacer…
q Rééducation (efficacité 50 %)
I. d’effort, insuffisance sphinctérienne :
ø Entraînement vésical (« training vésical »)
- réalisé par une sage femme ou un kiné.
- techniques de « verrouillage du périnée », arrêt des mictions, contraction sur une sonde endocavitaire (« cône »)…
ø Biofeedback (sonde de mesure pour visualiser les pressions…)
ø Electrostimulation : séances de 20 à 30’.
NB :
- Fonctions cognitives respectées, minimum d’autonomie
- Limites liées à la sécheresse et l’atrophie vaginale.
q Rôle de l’institution et des soignants
ø Signalisation des toilettes suffisamment « visible »
ø Toilettes accessibles aux fauteuils roulants
ø Toilettes avec aides techniques
ø Proximité du bassin, du pistolet, de la chaise-pot…
ø Sonnettes accessibles aux résidents
ø Répondre aux sonnettes !
ø Accompagner toutes les 4 H jour et nuit
ø Donner les moyens matériels de la continence
ø Techniques de stimulation (faire couler l’eau, pression abdominale…)
ø Faire baisser le malade en fin de miction
ø Assurer l’hygiène
ø Lutter contre la grabatisation
!! « Incontinence institutionnelle » = maltraitance
q Médicaments
Impériosités mictionnelles (traitement des vessies instables) :
(sécheresse de la bouche, rétention d’urine, hTo, confusion…)
Regorgement (surtout obstacle prostatique):
Ex : Alphabloquant type XATRAL*, DYSALPHA*,…
Instabilité vésicale, insuffisance sphinctérienne :
Traitement hormonal oestrogénique oral et local (Trophicrème*, Colpotrophine*…).
Dans tous les cas :
- Supprimer ou diminuer les médicaments favorisants…
- Traitement de la constipation, infections urinaires, diabète,…
q Chirurgie : (après échec du traitement médical)
Incontinence urinaire d’effort (prolapsus) et Insuffisance sphinctérienne :
- TVT (Tension-Free Vaginale Tape) = « bandelette par voie vaginale sans tension » : 30’ sous AL, ALR ou AG ; 48H d’hospitalisation ; efficacité 75 à 90 %.
- Injection péri-urétrale de silicone : sous AL en ambulatoire ; renforcement du tonus sphinctérien ; efficacité 50 %.
- Cure de prolapsus.
q Traitement palliatif
ø Systèmes collecteurs : fauteuil garde-robe, urinal (bout rond ou évasé), bassin, étui pénien, collecteurs vulvaires…
ø Produits absorbants : garniture périodique, changes anatomiques, changes complets
La sonde urinaire n’est pas un traitement de l’incontinence urinaire !!! (à discuter si escarre sacrée…)
IX. BIBLIOGRAPHIE
R. de TAYRAC : « Prise en charge de l’incontinence urinaire et du prolapsus génitale : application à la femme âgée », Gérontologie pratique, 2002, 142 et 143 : 6 - 7.
GASNIER. Y : « Prise en charge de l’incontinence urinaire en gériatrie : principales techniques de rééducation et médicaments couramment utilisés », La Revue du Généraliste et de la Gérontologie, 2002, 84 : 164-166.
Programme de prévention des soins
pour les personnes âgées fragiles 2002-2005
Ministère de la Santé
Les priorités :
q Les troubles de la marche et les chutes
q La dénutrition
q L’incontinence urinaire
q Les difficultés liées à la poly-médication
Les mesures :
· Campagnes de prévention en direction des personnes âgées conduites par le Comité d’éducation pour la santé (CFES).
· Chapitre « prévention » dans le guide des bonnes pratiques médicales en EHPAD (en cours de réalisation).
· Identification d’infirmière de prévention au sein des services de gériatrie.
Critères de fragilité selon Winograd C.H
« Critères de fragilité prédictifs d’hospitalisation prolongée, de mortalité, d’institutionnalisation, de perte de fonction suite à une hospitalisation »
Winograd CH, GERTY MB et coll " Targeting the hospitalized elderly for geriatric consultation J Am Geriatric Soc 1983 ; 36 ; 1113-1119
1. 65 ans et plus
2. Accident cérébro-vasculaire, maladie chronique et invalidante
3. Confusion, dépression
è 4. Démence
è 5. Trouble de la mobilité, dépendance dans la réalisation des activités de la vie quotidienne
6. Chute dans les trois mois
è 7. Alitement prolongé
8. Escarres
9. Malnutrition, perte de poids ou d’appétit
10. Poly-médication
è 11. Déficits sensoriels (vision, audition)
12. Problème socioéconomiques et familiaux
è 13. Utilisation de contentions
14. Incontinence
15. Pas d’hospitalisation programmée dans les trois mois
