Les hémorragies digestives

Auteur : Mini-Pouce (promotion 2002-2005) Saisie : Éric (promotion 2002-2005) Cours de 2003 Document déposé Mars 2004

Définition

Saignement provenant d’un segment du tube digestif. 2 sortes :

·      HD hautes : oesophage, estomac, duodenum (80-90%)

·      HD basses : cadre colique, rectum, anus

Symptomes

Hémorragies digestives aiguës

·      extériorisées

·      hémathémèse

·      mélénae

·      rectorragie

Peuvent s’accompagner d’un état de choc:

·      marbrures

·      pâleur

·      tachycardie

·      hypotension artérielle

·      sensation de soif

·      cyanose

·      anurie

·      défaillance cardiaque, respiratoire, rénale

Hémorragie digestives chroniques

·      sans hémathémèse ni rectorragie

·      méléna : saignements, mais selles non colorées

·      anémie par carence en fer

·      peuvent être favorisées par prise de médicament modifiant l’hémostase (aspirine, AINS, AVK, HBPM)

·      pathologie type diverticule ou tumorale débutante

·      => extériorisées ou non

Etiologies

HD hautes

·      maladies ulcéreuses (ulcère gastrique, duodénal)

·      Helicobacter pylori non traité

·      stress, processus tumoral (endogène)

·      alcool, tabac (exogène)

·      aspirine, AINS (exogène)

·      rupture de varices oesophagiennes (HTP)

·      lésions aiguës type oesophagite sévère, gastrite, syndrome de Mallory Weiss (=fissuration longitudinale de la muqueuse oeso-gastrique induite par effort de vomissement).

HD basses

·      pathologies anales : hémorroïdes internes ou externes, fissures anales, ulcérations thermométriques

·      pathologies diverticulaires : grêle, colon

·      pathologies inflammatoires : RCH, sigmoïdites, maladie de Crohn

·      pathologies ischémiques : liées à une anoxie circulatoire transitoire par bas débit cardiaque ou par thrombose (infarctus mésenthérique)

·      pathologies tumorales

Moyens diagnostics

Interrogatoire

·      recherche d’antécédants : ulcération, alcoolisation, cirrhose

·      interroger la famille si le patient ne peut s’exprimer

·      traitement en cours

Examen physique

·      splénomégalie

·      hépatomégalie

·      angiome stellaire

·      érythrose palmaire

Critère biologique : NFS, bilan coagulation, évaluer fonction rénale et volémie (iono) + amoniémie

En même temps, mise en route du traitement pour restaurer le plus rapidement possible la perfusion et l’oxygénation tissulaire : remplissage vasculaire, correction de l’anémie, oxygénothérapie.

Endoscopie

Contre-indiquée si trouble de l’hémodynamie.

Pour HD basses : fibroscopie à intérêt diagnostic (identifier et localiser la région à soigner). Intérêt thérapeutique : sclérose ou hémostase pour stopper l’hémorragie. Intérêt pronostic : repérer les lésions antérieurement soignées qui pourraient saigner à nouveau.

Pour HD hautes : après préparation colique (régime sans résidus 5 jours + purge), anuscopie ou rectoscopie si possible.

Prise en charge d’une HD par rupture de varices oesophagiennes

Rupture de varice oesophagienne liée à HTP se manifestant par méléna, hématémèse, voire état de choc (détresse cardio-respiratoire, rénale et neurologique)

PM :

·      surveillance hémodynamique accrue

·      oxygénothérapie

·      pose SNG

·      lavage d’estomac à l’eau glacée

·      fibroscopie gastrique en urgence sous ATB avec ligature ou sclérose variqueuse quand le patient est stabilisé sur le plan hémodynamique

·      somatostatine qui diminue l’ HTP

·      si échec des méthodes précédentes, pose de sonde hémostatique (Blakemore)

·      à distance de l’épisode hémorragique : béta-bloquant pour baisser l’HTP et diminuer les récidives

·      dépister l’hémorragie à bas bruit, les saignements occultes par une surveillance biologique (NFS, hématocrite)

Soins IDE :

·      préparation de la fibroscopie

·      faire respecter le jeûne dans un premier temps

·      surveillance après la fibroscopie

·      apppliquer la PM pour réalimentation semi-liquide et froide

·      dépister une nouvelle hémorragie

·      administrer les thérapeutiques IV stricte car risque de nécrose cutanée

·      surveillance glycémique du fait de l’inhibition de libération de glucagon / insuline par la somatostatine

Risque encéphalopathie hépatique liée à IHC / HTP, l’hyperamoniémie (provenant du sang digéré)

PM :

·      accélération du transit

·      régime hyperprotidique

Soins IDE :

·      administration V.O. et surveillance de la bonne prise du traitement

·      surveillance du transit : méléna, puis selles liquides jaunes, vertes, abondantes

·      soins d’hygiène, surveillance de l’état cutané, prévention d’escarre attentive

·      surveillance de l’apparition de troubles de la conscience pouvant évoluer vers coma : sécuriser le matériel : SNG, VVP, O2, risque de chute), tremblements, haleine douceâtre

·      installation au calme

·      protection des voies veineuses

·      soins de bouche

·      surveillance du respect du régime

Anxiété

PM : anxiolytique, neuroleptique

Soins IDE : aide psychologique à ces patients souvent très éprouvés, parfois culpbilisés si origine éthylique

Risque infectieux

PM : ATB

Soins IDE :

·      surveillance générale (température, frisson, sueur)

·      surveillance pulmonaire (expectoration, couleur des crachats, encombrement)

·      VVP

·      surveillance des urines

·      si ponction d’ascite : hygiène et asepsie rigoureuse

Ictère

PM : si trop intense, prurit

Soins IDE : surveillance de l’évolution de la peau, des urines et des selles

Les soins relevant du rôle propre sont prépondérants en tant qu’hygiène et confort (selles importantes), soins de bouche, prise en charge psychologique, surveillance des constantes (vie en péril, sentiment de culpabilité). Attention aux maltraitances. Mais:

·      assurer une présence calme

·      être organisé

·      donner des informations explicites

·      l’aider à se resituer dans le temps et l’espace

·      bien assurer sa sécurité et sa pudeur

·      accompagnement des familles (pathologie anxiogène)

Devenir des patients:

·      à 1 an : 45% survie

·      à 2 ans : 40%

·      à 5 ans : 20%