Leucémies aiguës et myélopathies

Source : cours 2005 Dr Villemagne, Cancérologue, CHRU Clermont-Ferrand Document déposé Février 2005

Hémopathie et pathologies leucocytaires

• Les syndromes lymphoprolifératifs
  • Lymphomes et maladie de hodgkin
  • Le myélome multiple
• Les syndromes myéloprolifératifs
  • La leucémie myéloïde chronique
  • La thrombocytémie essentielle
  • La polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez
  • La splénomégalie myéloïde
• Les myélodysplasies
• Les leucémies aiguës
  • Les leucémies aiguës myéloblastiques
  • Les leucémies aiguës lymphoblastiques

   

Myélodysplasies

Elles touchent essentiellement les sujets âgés et sont de plus en plus fréquentes
Groupe hétérogène de maladies liées à un dysfonctionnement de la cellules souche hématopoïétique
Ce dysfonctionnement est acquis et clonal
Anomalies quantitatives et qualitatives
L ’expression clinique et biologique est extrêmement variable d’un sujet à l ’autre
Évolution lente vers une pancytopénie mais une transformation en leucémie aiguë est également possible
Diagnostic d’exclusion: rechercher une dysmyélopoïèse secondaire (déficit vitaminique, syndrome myéloprolifératif, leucémie aiguë…)
Le traitement comporte à des degrés divers: un soutien transfusionnel globulaire et plaquettaire, des facteurs de croissances hématopoïétiques, androgènes...

Définition des leucémies aiguës (LA)

Prolifération monoclonale de cellules malignes du tissu hématopoïétique (blastes) bloquées à un stade précoce de différentiation, envahissant la moelle osseuse entraînant :

• une insuffisance médullaire
• l'apparition d'un "syndrome tumoral" 
  • sanguin : présence habituelle de blastes dans le sang,
    +/- hyperleucocytose
  • clinique (inconstants) : adénopathies, splénomégalies etc
• d’évolution rapide

Classification des LA

Repose sur la cytologie, la cytogénétique et l ’immunologie

• Cytologie:
  • Coloration May-Grunwald-Giemsa: frottis
  • Réactions cytochimiques: estérase, péroxydase
• L’immunophénotypage:
  • Recherche d’antigène à la surface des cellules à l’aide d ’anticorps monoclonaux
  • Détermine à quelle lignée appartiennent les cellules et parfois leur degré de différenciation
• Cytogénétique:
  • Certaines sont spécifiques
  • Sont un élément pronostic

Deux sous groupes: leucémies aiguës lymphobastiques (LAL)
et les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)

• LAM
  Toujours chez l’adulte
  8 catégories en fonction des réactions aux péroxydases et au butyrates estérases et de l’immunophénotypage
• LAL:
  Réaction péroxydase -, 80 % des LA de l ’enfant
  L ’immunophénotypage permettra de déterminer le degré de maturation des cellules B ( B, pré-B, pré-pré-B, T)

Prise en charge thérapeutique des LA

A l’admission

• Bilan biologique comprenant: NFP, BC, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique, CRP, acide urique, phosphore, groupage, RAI, sérologies prétransfusionnelles (EBV, CMV, hépatite B, C, HIV, +/- syphilis si CECOS envisagé)
• Prévention du syndrome de lyse (si besoin) comprenant une hydratation abondante par voie VVP dont 1/3 alcaline, +/- uricolytique, surveillance de la diurèse
• Evaluation hémodynamique (pouls, TA, FR) , température (hémocultures et ECBU si T°>38°C), BU
• Le myélogramme n’est pas nécessaire en urgence
• Toute pancytopénie est une LAM 3 jusqu’à preuve du contraire
• Il est basé sur une chimiothérapie stratifiée en deux partie
• Une chimio dite d’induction pour obtenir une rémission complète Puis un traitement dit de consolidation, pouvant comporter à des degrés différents:
  • Une chimiothérapie
  • Une autogreffe
  • Une allogreffe
• Dans les LAM l’induction comportera une Anthracycline et de l’Aracytine faible dose en perfusion continue
• Dans les LAL l’induction comportera une évaluation de la corticosensiblité puis une chimiothérapie séquentielle
• Dans les LA secondaire, l’induction comportera une Anthracycline et de l’Aracytine forte dose

Les greffes médullaires

Les prélèvements de cellules souches peuvent être réalisés

• soit à partir de cellules souches périphérique lors de prélèvement par cytaphérèses après stimulation par facteurs de croissance hématopoïétique seul ou associés à une chimiothérapie
• soit par prélèvement médullaire au niveau de la crête iliaque sous anesthésie générale

Les greffes se subdivisent en deux parties

• Un conditionnement par chimiothérapie +/- irradiation corporelle totale
• La réinjection des cellules souches après le conditionnement

L’autogreffe correspond à un soutient cellulaire médullaire après une chimiothérapie dite myéloablative

L’allogreffe a deux intérêt:

• un soutient cellulaire médullaire après une chimiothérapie dite myéloablative
• créer une réaction du greffon contre la pathologie appelée GVL. La GVH est l’aspect toxique de la GVL.

Les produits de chimiothérapie (1)

Anthracyclines: Adriamycine, Cérubidine, Zavedos, Novantrone
Risque cutané avec nécrose, cardotoxicité (évaluation systématique de la fonction cardiaque avant utilisation), alopécie

Alcaloïdes de la pervenche: Vincristine, Velbe, Eldésine
Risque cutané avec nécrose(- que les antra), neuropathie périphérique, constipation, alopécie

Melphalan ou Alkéran: IV ou per os
Toxicité principalement hématologique

Endoxan ou Cyclophosphamide
Toxicité principalement hématologique, cystite hématurique (Uromithexan au delà de 650 mg/m²)

Holoxan ou Ifosfamide
Toxicité principalement hématologique, cystite hématurique (Uromithexan quelques soit la dose), neurotoxicité (encéphalopathie)

Aracytine
Toxicité principalement hématologique, alopécie, allergique avec fièvre parfois élevé jusqu ’a 40°C et rash cutané

Platines: Cisplatine, Paraplatine, Carboplatine, Oxaliplatine
nausées et vomissements, rénale et auditive surtout pour le cisplatine

Etopophos ou VP16
Toxicité principalement hématologique, allergique avec bronchospasme

Méthotrexate
Pulmonaire (fibrose), hépatique, neurologique, muqueuse (empêche la transformation de l’acide folique en acide folinique: substitution)

L-asparaginase: Kidrolase, Erwinase, Oncaspar
Allergique, thrombotique par déficite en antithrombine III, hémoragique par CIVD (fibrinogène), pancréatite aiguë

La neutropénie fébrile

Si le taux de PNN est inférieurs à 0,5 Giga/l ou 500/mm3

Deux situations:

• Inférieur à 7 jours et intensité modérée (PNN>100/mm3): traitement par biantibiothérapie ambulatoire sauf si signes de choc septique
• Supérieur à 7 jours et / ou sévère (PNN<100/mm3): garder le patient en hospitalisation ou si ambulatoire l’hospitaliser dès le syndrome fébrile

Evaluation de l’hémodynamique
Pouls, TA, fréquence respiratoire, saturation si possible, clinique

Prélèvements bactériologiques:
Hémocultures X 2, hémoculture KTC, ECBU, point d’entré cutané, autres sites prélevables si point d’appel

Bilan biologique:
NFP (profondeur neutropénie, besoins transfusionnels)
BC (CIVD), ionogramme avec urée, créatinine (adaptation du remplissage),
bilan hépatique (signes de choc)
+/- lactates, CRP (suivi du syndrome inflammatoire)

Antibiothérapie probabiliste:
Contre les Bg(-), car il peuvent entraîner le décès d ’un patient en quelques heures. Cibler sur un éventuelle foyer infectieux (ktc, pulm)
Si le malade est hospitalisé ou l’a été récemment: FORTUM ou TAZOCILLINE associé à un aminoside (amiklin)
Rapidement débuter l’aminoside car bactéricide en moins de 15 minutes

Traitement des défaillances et des états de choc
Privilégier le remplissage vasculaire: macromolécules (ELOHES…) maximum 1l,
puis sérum physiologique,
si absence de réponse discuter réanimation et amines

Conduite antibiotique
* 1 er épisode fébrile biantibiothérapie anti Bg(-) (cf supra)
* Si la fièvre persiste après 48 heures ou si elle réapparaît après une apyrexie: anticocci gram + (VANCOCINE, parfois TARGOCIDE)
* Si la fièvre persiste après 72 heures ou si elle réapparaît après une apyrexie: antifongique et surtout cibler sur aspergillus (VFEND, CASPOFUNGINE, AMBISOME, AMPHOTERICINE B) et demander systématique un scanner thoraco-hépatique même sans point d’appel
* Discuter à chaque étape l’ablation du KTC